血管腔内介入治疗长段下肢动脉硬化闭塞症

关键词:胡何节  下肢动脉硬化闭塞症  ASO  腔内治疗  血管腔内成形术
   【摘要】 目的 探讨血管腔内成形术对于TASC B、C型下肢动脉硬化性闭塞症的临床疗效 方法 共40例患者(47条肢体),采用经皮穿刺股动脉,造影明确病变动脉部位及病变长度后,行球囊导管行扩张成形和血管内支架置入。术后采用彩色多普勒超声或CTA检查随访 结果 47条肢体获得成功,技术成功率为96%,共置入自彭氏支架31枚,,16条仅行PTA。踝肱指数由术前的0.36±0.14增至术后7d的0.82 ±0.15;随访1-48月,术后4例发生支架再闭塞,1例再狭窄,其余患者随访期内下肢血流通畅。讨论 血管腔内成形术以其微创及安全性,可作为长段(包括膝下)动脉硬化性闭塞症治疗的可选手段。 
   动脉硬化闭塞症是动脉粥样硬化病变引起的慢性动脉闭塞性疾病,主要侵犯腹主动脉下段,髂股动脉等大中型动脉。长期以来,传统的旁路转流术是治疗该病变的主要方法,其远期通畅率得到认可,但创伤较大,并发症多。近年来,血管内支架腔内成形术(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)因其具有微创和可重复操作性等优点而在临床应用中逐渐得到推广。我院2005年9月~2008年8月对40例(47条)TASC B、C型下肢动脉硬化闭塞症行PTA或/和内支架置入术,现报道如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料
   本组40例患者 47条肢体,男31例 女9例。年龄45—86岁,平均年龄71.7。入院时FontaineII期26条肢体,III期11条肢体, VI期10条肢体合并趾端坏死。病史中合并有高血压者43例,有糖尿病者21例。病变肢体的足背及胫后动脉均未及搏动,患肢皮温均降低。术前踝肱指数(ABI)平均0.36±0.14(0-0.54)。
   全部患者术前均行CTA检查,髂动脉闭塞22条、股总及股浅动脉闭塞14条,腘动脉及以下闭塞11条。腔内介入治疗前均行动脉造影进行证实。
1.2 介入治疗方法
   手术均于DSA室进行。1%利多卡因局部浸润麻醉,采用Seldinger 技术穿刺股动脉, 根据病变的部位选择穿刺方向,置入6F导管鞘,髂总动脉闭塞选择同侧逆行穿刺,用超滑导丝适当用力通过闭塞段至腹主动脉,髂外动脉闭塞选择对侧逆行穿刺,沿导丝插入猪尾导管至腹主动脉, 行腹主动脉及双侧髂动脉造影, 确定狭窄范围和长度。股浅动脉及腘动脉闭塞选择同侧顺行穿刺,经导管鞘注入适量造影剂造影,了解病变部位及程度。静脉注射肝素4000单位。穿刺成功后,用路径引导导丝反复试探并逐渐通过闭塞段,然后跟入球囊扩张导管至闭塞段,以7个大气压进行病变段扩张, 每次维持压力15 ~20 s,使动脉狭窄部位得以予扩张,然后,行患侧血管造影观察血管狭窄程度和病变范围,如回缩超过直径的1/3,或疑有内膜断裂活瓣,则选择适当的支架置入。 沿导丝,送入适宜长度和直径血管内支架(支架直径比闭塞近端血管直径大1 ~2 mm ,以防支架移位,长于病变两端各0.5 ~1 cm)。支架植入后再行造影观察病变血管的血流情况。支架均选用自膨式支架。手术结束后小心拔出导管鞘,穿刺点局部予以加压包扎。趾端坏死予以截趾。
   术后5 d 每12 h 皮下注射低分子肝素4000 u, 后改用口服华法林, 连用12-24个月,维持PT在20-30秒,PT-INR 2-3之间。术后采用彩色多普勒超声或CTA检查随访。
1.3 统计学处理 采用配对设计资料的t检验。
1.4 结果
   30条肢体选择患侧为穿刺点,17条选择对侧为穿刺点。闭塞段最长15cm,最短5cm,平均8.5cm,45条肢体导丝均成功穿过闭塞段(成功率96%),2例长段股动脉闭塞未能穿过。20条下肢髂动脉闭塞8mm球囊予扩后置放8mm直径支架22枚、14条肢体股动脉闭塞用直径6毫米球囊扩张,其中8条肢体置入6毫米支架9枚, 11条腘动脉及以下动脉闭塞中,4条腘动脉闭塞用6mm球囊扩张,10条胫前或胫后动脉闭塞用直径2.5----3毫米球囊扩张。
   成功治疗的45条肢体皮温均有升高。术后踝肱指数0.52~0.91 (0.82 ±0.15) ,与术前相比有统计学差异( P < 0.05)。患者的静息痛均消失,间歇性跛行缓解。截趾伤口均愈合。本组无死亡,术后住院日为2—12天,平均2.59天。随访1—48个月,20条髂动脉中21条保持通畅,1条6个月后狭窄,再扩张后恢复通畅,2条于术后14和20月闭塞。9条股动脉支架置放的病人中2条再闭塞(2/9)。4条支架闭塞中1例截肢,1例经抗凝、溶栓后肢体保存,1例再此次行球囊扩张术,肢体缺血改善,1例行动脉搭桥术症状缓解。11条腘动脉及以下动脉闭塞球囊扩张后最长随访时间12月,症状无复发。2例腘动脉以下置放导丝过程中发现造影剂外溢,通过调整导丝方向,穿过闭塞段并球囊扩张后,不再有造影剂外溢,术后局部轻度肿胀,自行恢复。
2 讨论
   近年来经皮血管腔内成形术(PTA)与内支架置放术结合应用已成为较成熟的治疗手段,因其微创性,可重复操作性,现广泛应用于临床。虽然腔内治疗有其优越性,但并非所有的周围狭窄闭塞性病变都可以用介入方法治疗。一般认为腔内介入治疗适用于局限、短段的动脉狭窄闭塞性病变[1]。短段狭窄或闭塞(TASC A)病变(<3 cm) 多选腔内治疗,长段狭窄或闭塞(TASC D),应行传统手术治疗[2]。对于>3cm的病变(TASC B、C),究竟选择血管腔内治疗还是手术尚有争议。影响腔内治疗远期效果的因素包括病变动脉的长度、口径及病变多少及流出道情况,病变血管越长、口径越细、病变部位越多,流出道不畅则其远期通畅率越低。反之,腔内治疗可在微创的基础上得到传统手术一样的治疗效果。王玉琦等[3]报道支架口径≤5 mm 及> 5 mm 的者通畅率分别为51.0%和97.6 %。资料显示髂动脉通畅率高于股动脉,尽管部分闭塞断较长,已接近主髂动脉人造血管旁路手术的效果(5年通畅率为85%~90%)[2]。本组髂动脉PTA及内支架置放后一期通畅率接近旁路手术的通畅率(17/20,85%)。因此对于髂动脉的长段闭塞介入治疗是一种值得选择的有效方法。
   闭塞段的开通成功与否,与闭塞段长度、部位等有关,闭塞段较长时,导丝通过阻力大,难以通过闭塞段,尤其是闭塞段近端平分叉部,导丝易滑入分支血管而难以进入闭塞段,特别是股、腘及以下动脉闭塞。本组2例长段股浅动脉闭塞即因上述原因而未能成功。因此有学者应用内膜下血管成形术 [4]来治疗下肢股、腘动脉闭塞性病变,该技术可提高长段动脉闭塞性疾病(股、腘及以下动脉闭塞)的介入治疗成功率。本组的经验提示如闭塞端平腹主动脉分叉部,则应选择同侧股动脉穿刺,导丝从闭塞的远心端导入。多数情况下,如股动脉闭塞近端接近股深动脉分叉部,多数可见股浅动脉起始部有几毫米的盲端,这时最好选择对侧股动脉穿刺,置入长鞘越过腹主动脉分叉部,用多功能导管前端顶于盲端,再将导丝穿过闭塞段,可获得较高的成功率。对于通过困难的,可将导丝头回折,再适当用力前推,可避免穿出血管外。对于膝下的动脉闭塞,普通的0.035吋的导丝往往难以通过闭塞段,这时需要0.014的导丝在Diver导管支持下容易通过闭塞段而获得成功。由于闭塞段比较长,在导丝推进的过程中,没推进1-2cm时,及时跟进导管并造影,以及时了解是否穿出血管外。
   近年来随着观念的改变及Deep小球囊的出现,使动脉硬化长段胫腓动脉闭塞行腔内血管成型术成为可能。刘昌伟等[5]报道成功用长球囊扩张长段闭塞和用Deep小球囊治疗糖尿病等引起的胫腓动脉闭塞。本组病例也取得了较高的成功率和较好的近期效果,使原本需要截肢的病人得以保存肢体。我们膝下球囊扩张治疗大部分病例随访时间尚在6个月内,远期效果有待进一步观察。
   介入治疗虽然有着微创的特点,但球囊扩张本身对血管内膜也会造成破坏,容易导致术中动脉斑块脱落而造成远端末梢栓塞,术后急性动脉血栓形成,夹层等并发症;支架置放也会造成如动脉破裂、覆盖侧支循环、支架内血栓形成、支架移位及支架内动脉内膜增生再狭窄等并发症。本组曾有1例在手术过程中发生导丝误入动脉内膜下造成血管夹层的情况,但用支架覆盖后夹层被封闭。对于以上所述并发症,可行的预防措施有 ①术中掌握球囊扩张压力和范围;予扩张直径以能通过支架即可 ②用支架完全覆盖扩张后的血管内膜,如狭窄段不能完全撑开,再次球囊扩张。

参考文献

[1] Management of peripheral arterial disease (PAD). TASC Working Group. TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) J Vasc Surg 2000;31(1), Part2:S98-104
[2] Cron J , Cron C , Cron JP. Aortofemoral bypass : gold-standard or outdated[J ] J Mal Vasc ,2003 ,28 :2582264.
[3] 王玉琦,曲乐丰. 下肢动脉硬化闭塞症外科治疗的评估[J ] . 外科理论与实践 2001;6 (5):269 – 272。
[4] Bolia A, Miles KA, Brennan J, et al1 Percutaneous transluminal angiop lasty of occlusion of the femoral and popliteal arteries by subintimal dissection [ J ] Cardiovasc Intervent Radiol, 1990, 13 ( 6) : 357-363
[5] 刘昌伟,叶炜。下肢动脉硬化性闭塞症的规范化治疗探讨 中国医学科学院学报 2007;29(2):12-15。


    2011/1/4 9:37:35     访问数:1321
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大家都在说       发表留言

2011/1/10 19:02:41
吴奇志:拜读了
2011/1/8 21:26:30
刘进民:拜读。
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