一期杂交手术治疗主动脉疾病及早期随访结果

关键词:主动脉夹层;主动脉瘤;支架;腔内治疗;杂交手术;一期;

摘要目的:总结一期杂交技术治疗主动脉疾病的临床经验,探讨一期杂交手术的优点及各种杂交手术技术适应征的选择。方法:自2008年10月到2010年2月,共27例主动脉夹层或主动脉瘤病人在我院杂交手术室完成一期杂交手术。根据采用的手术方法分为三组。1 颈部切口头臂动脉搭桥联合逆行主动脉腔内覆膜支架植入。2 常温升主动脉至头臂动脉搭桥联合顺行主动脉腔内覆膜支架植入术。3 体外循环下主动脉瓣替换和/或升主动脉替换和/或冠脉搭桥术联合顺行主动脉腔内覆膜支架植入术。将一期开胸体外循环杂交手术病人资料与同期采用传统外科手术方式治疗的病人资料比较,考察其主动脉阻断时间,体外循环时间,ICU天数及血制品费用。在出院前及术后三个月进行CT随访。结果:所有病人均成功同期完成杂交手术。第一组一例术后轻度偏瘫,对症处理后好转,颅脑CT无异常,至出院时已好转。第三组一例术后五天发现纵隔积液,开胸探查证实为淋巴积液。第三组另一例术后12天死于呼吸衰竭及肾功能衰竭。其余病人均顺利恢复。杂交手术病人体外循环时间和主动脉阻断ICU天数明显少于传统手术组病人(p<0.05),杂交手术病人使用血制品费用也明显少于传统手术组病人(p<0.05)。所有病人均参加随访,术后随访时间4.26±3.45个月(1-15个月)。CT复查支架无移位及明显内漏,人工血管通畅。远端夹层无变化,部分病人远端夹层血栓形成。结论:一期杂交手术安全,有效,能减少病人的手术创伤,减少输血,缩短住院时间。取得满意的治疗效果。避免分期手术间隔期的死亡。一期杂交手术可能是未来大血管手术的趋势。杂交手术的中、远期疗效尚须进一步随访。

One stage Hybrid operation for treating aortic diseases

Surgical Department, Fuwai hospital, Peking Union Medical College & Chinese Academy of Medical Sciences

Qian Chang, Yizhen Wei, CuntaoYu, Xiaogang Sun, Xiangyang Qian, Dong He, Jun Feng, Yongbo Wu, Yanhai Meng

Abstract

Objective: To summarize the clinical experience of one stage hybrid operation for treating aortic dissection and aortic aneurysm and explore the indication for each different technique.Early follow up result is reported.

 Method: From October 1st, 2008 to Febrary 30th, 2010, 27 consecutive patients received one stage hybrid operation in our hybrid suite for aortic dissection or aortic aneurysm. Three operative methods are used. 1 Brachiocephalic artery bypass using thyroid incision with retrograde endovascular stented graft implantation. 2 Bypass from ascending aorta to brachiocephalic arteries using midsternotomy and normothermia with antegrade endovascular stented graft implantation.3 Aortic valve replacement and/or ascending aorta replacement and/or coronary artery bypass grafting using midsternotomy and cardiopulmonary bypass with antegrade endovascular stented graft implantation.

Result: All patients were technically successful in both the surgical part and the interventional part in the hybrid suite. Angiography showed no translocation or endoleak of the stented grafts. There was one case of mild paraplegia in the first group and one case of mediastinum lymph effusion in the third group and one case of death due torenal failure and respiratory failure 12 days after operation in the third group. The cardiopulmonary bypass time, the aortic cross clamping time and the ICU stay are obviously shorter in hybrid open chest group than that in traditional open chest operation group(p<0.05). The blood product consumption and expenditure are also obviously less in hybrid open chest group than that in traditional open chest operation group(p<0.05). All the patients were followed up with a mean follow up period of 4.26±3.45 months(1 to 15 months). CT showed no endoleak or translocation of the stented grafts. There was no obvious change of distal part of the dissection except some thrombosis formation in some of the false lumen.

Conclusion: One stage hybrid operation is safe and effective in shortening the duration of the operation , reducing the surgical trauma compared with conventional operation, reducing the risk of interval period of staged operation and risk of blood transfusion with satisfactory short term results. One stage hybrid operation may be the future trend for great vessel surgery. The midterm and long term results are still needed to be followed up.

Key words: aortic dissection; aortic aneurysm; stented-graft; endovascular repair; hybrid operation; one stage;

   杂交技术(hybrid technique)因融合了外科、影像、及介入的优势,具有微创,安全,优势互补的特点,成为当今心血管外科的趋势。但因条件所限,以往的杂交手术需要在手术室及导管室分期手术,病人不仅承受多次麻醉的风险,还需等待手术的间隔期。带来如增加费用及风险,增加病人痛苦,及治疗上的不连续等问题。随着杂交手术室(hybrid suite)在中国的建立,通过该平台,整合多个学科的治疗优势,以往需要分期完成的杂交手术可以在杂交手术室一期完成。一期杂交手术( one stage hybrid operation)治疗大血管疾病在国内尚无报道,在国际上也仅有少数几家单位报告为数不多的病例[1,2,3]。目前该领域处于探索阶段。阜外心血管病医院杂交手术室于2007年投入使用,在大血管疾病的一期杂交手术治疗方面作了开创性的尝试,总结如下:

资料与方法

1.1  临床资料

自2008年10月到2010年2月,共有27例主动脉夹层或主动脉瘤病人在我院杂交手术室完成了一期杂交手术。分别采用三种手术方法。

1.1.1  颈部切口头臂动脉搭桥联合股动脉切口逆行主动脉腔内覆膜支架植入

该组病人11例,其中男性8例,女性3例,平均年龄53.36±10.24岁,诊断主动脉B型夹层9例,胸主动脉瘤累及弓部1例,主动脉弓部穿通性溃疡1例,急性病例7例,慢性病例4例。左颈总动脉至左锁骨下动脉搭桥 2例,右颈总动脉至左颈总动脉搭桥8例,另有一例为同时右颈总动脉至左颈总动脉搭桥和左颈总动脉至左锁骨下动脉搭桥。支架覆盖左颈总动脉8例。

1.1.2  正中开胸,常温升主动脉至头臂动脉搭桥联合顺行主动脉腔内覆膜支架植入术

该组病人5例,均为男性,平均年龄54.8±6.94岁,诊断主动脉B型夹层3例,主动脉弓部瘤1例,降主动脉瘤累及弓部1例,急性病例2例,慢性病例 3例。升主动脉至无名动脉,左颈总动脉搭桥3例,升主动脉至三根头臂动脉搭桥2例。 支架覆盖所有头臂动脉。

1.1.3  正中开胸,体外循环下主动脉瓣替换和/或升主动脉替换和/或冠脉搭桥术联合顺行主动脉腔内覆膜支架植入术

该组病人11例,其中男性8例,女性3例,平均年龄60.64±8.25岁,诊断主动脉A型夹层9例,马凡综合征,升主动脉瘤,主动脉瓣关闭不全,降主动脉瘤及冠心病1例,升主动脉瘤累及根部,主动脉关闭不全合并主动脉B型夹层1例。急性病例7例,慢性病例4例。体外循环时间132.0±24.00分钟,主动脉阻断时间49.18±12.09分钟,支架覆盖所有头臂动脉。

1.2  手术方法

1.2.1  颈部切口头臂动脉搭桥联合股动脉切口逆行主动脉腔内覆膜支架植入

一般取颈部甲状腺切口,于双侧胸锁乳突肌内侧游离出颈总动脉,或于左锁骨上方游离出左锁骨下动脉,用8MM或10MM人工血管,作颈总动脉到颈总动脉和/或锁骨下动脉的端侧吻合。再经股动脉小切口逆行植入覆膜支架(见图1)。

1.2.2 正中开胸,常温升主动脉至头臂动脉搭桥联合顺行主动脉腔内覆膜支架植入术

正中开胸后,游离主动脉弓部头臂血管,侧壁钳钳夹升主动脉前外侧壁,用四分支人工血管剪成岛状与升主动脉侧壁吻合。三根分支血管分别与无名动脉、左颈总动脉及左锁骨下动脉端端吻合完成头臂动脉重建。经剩余分支人工血管顺行送入覆膜支架,覆盖主动脉弓部(见图2)。

1.2.3  正中开胸,体外循环下主动脉瓣替换和/或升主动脉替换和/或冠脉搭桥术联合顺行主动脉腔内覆膜支架植入术

正中开胸后,游离主动脉弓部头臂血管,腋动脉及股动脉插动脉管,右心房插静脉管,体外循环下,用四分支人工血管先行主动脉瓣替换和/或升主动脉替换(合并冠心病则同期完成搭桥手术)。心脏复跳后,三根分支血管分别与无名动脉、左颈总动脉及左锁骨下动脉端端吻合完成头臂动脉重建。经剩余分支人工血管顺行送入覆膜支架,覆盖主动脉弓部(见图3)。

1.3  组间比较

   统计同期无并发症且顺利恢复的采用正中开胸深低温停循环传统手术治疗的A型主动脉夹层病例资料(n=11),与第三组正中开胸体外循环杂交手术病例资料(n=11)对比,比较两组体外循环时间,主动脉阻断时间,ICU时间,使用血制品费用。

1.4  统计方法

   所有数据采用SPSS V13.0软件处理,计量资料用X±S表示,组间比较采用t检验。P值小于0.05视为有统计学差异有显著意义。

结果

   所有病人均成功在杂交手术室完成手术并植入覆膜支架,当时造影证实各吻合口通畅,支架无明显内漏及移位。第一组支架直径37.27±2.41毫米,支架长度159.09±12.95毫米。第二组支架直径40.80±1.79毫米,支架长度189.0±14.39毫米。第三组支架直径为33.82±0.60毫米,支架长度为187.91±6.33毫米。第一组一例病人术后轻度偏瘫,经对症处理后迅速好转,颅脑CT未见异常,考虑人工血管吻合时排气不充分导致气栓,至出院时已基本好转。第三组一例病人术后五天CT发现纵隔积液,开胸探查证实为淋巴积液。第三组另一例病人术后12天死于呼吸衰竭及肾功能衰竭。比较开胸体外循环杂交手术病人与同期采用开胸深低温停循环传统手术的病人,杂交手术病人主动脉阻断时间明显少于传统手术组病人(49.18±12.09分钟Vs 115.32±28.54 分钟,p<0.05),体外循环时间明显少于传统手术组病人(132.0±24.00分钟Vs 156.75±38.18 分钟,p<0.05)ICU天数明显少于传统手术组病人(3.12±0.56 天Vs 5.28±1.52 天,p<0.05),杂交手术病人使用血制品费用也明显少于传统手术组病人(6452.08±1854.06圆Vs 8381.55±5568.13圆,p<0.05)。所有病人均参加随访,出院前、术后三个月及术后一年复查CT。术后平均随访时间4.26±3.45个月(1-15个月)。所有随访病人均存活且恢复正常生活,无明显不适。CT复查支架无移位及内漏,人工血管通畅。远端夹层无变化,部分病人远端夹层血栓形成(见图4,5,6)。

讨论

   杂交技术因具有微创,安全,优势互补的特点,已经成为当今心血管外科发展的趋势。一般的治疗流程是由外科医生在手术室完成手术操作,待手术恢复后再择期由介入科医生在导管室完成介入操作。因此给医生和病人带来许多不便和风险。由于杂交手术室提供的平台可以整合多个学科的治疗优势,可以同期完成外科手术及介入治疗,以往需要分期完成的复杂操作可以在杂交手术室一期完成,减轻了病人二次手术麻醉等风险及痛苦,缩短了ICU时间和住院时间,减少手术出血及血制品输注的风险,减少医疗费用,降低分期手术间隔期的风险。

   对于B型主动脉夹层累及范围较高,内膜破口离左锁骨下动脉非常近或更近端,锚定区非常短以至于不适合做单纯介入覆膜支架植入的病人,以往传统的处理方法只能是侧开胸行部分降主动脉替换,创伤大,失血多,手术时间长,可能需要深低温停循环,术后出血及神经系统并发症多。使用颈部切口行头臂动脉搭桥后,扩大了锚定区,使得支架能够从容释放于较高位置,保证了治疗效果。当然,在手术前,需经CT或造影判断患者左右椎动脉的起源及优势侧,如有条件,还需颅内血管超声判断颅内血管前后交通是否完善。如果右侧椎动脉严重狭窄,或既往有左上肢缺血表现,椎动脉左优势,且大脑后交通发育不完善,则覆膜支架覆盖左锁骨下动脉的风险较高,可能发生脑梗塞。如椎动脉左右均衡或右优势,且大脑后交通发育完善,则支架覆盖左锁骨下动脉是安全的[4,5]。全组27例均覆盖左锁骨下动脉,仅一例术后出现轻度偏瘫,对症治疗后迅速恢复,颅脑CT未见异常,至出院时基本好转,考虑为人工血管吻合过程中排气不充分导致气栓所致。该术式对于远端弓部病变或降主动脉瘤累及弓部远端也同样适用。老年病人常合并颈动脉硬化或斑块形成,操作轻柔,吻合熟练,排气充分是避免神经系统并发症的保证。

对于累及主动脉弓部明显的B型主动脉夹层或主动脉瘤,传统手术方法是正中开胸,体外循环及深低温停循环下行主动脉弓替换,降主动脉支架象鼻术,该术式创伤大,手术时间长,需要深低温停循环,术后出血、呼吸系统及神经系统并发症多。改用常温升主动脉至各头臂动脉端端吻合重建后,经升主动脉顺行植入覆膜支架,覆盖整个主动脉弓及降主动脉近段。达到同样的治疗效果,免除了体外循环和深低温停循环,大大减小了手术创伤,缩短了手术时间,保护了全身各脏器。本组5例病人,均顺利康复,无术后出血及神经系统并发症,ICU时间和住院时间明显少于传统体外循环手术病人,血制品的输注也非常少。

对于A型主动脉夹层或B型主动脉夹层合并升主动脉或主动脉瓣病变,或同时合并冠心病,传统手术方法是正中开胸,体外循环及深低温停循环下行主动脉瓣替换,升主动脉替换(Bentall或David手术),主动脉弓替换,降主动脉支架象鼻术,该术式创伤大,手术时间长,需要深低温停循环,术后出血、肾功能不全及神经系统并发症多,对老年,体弱,呼吸功能差,术前脏器受损较重患者风险极高。采用一期杂交技术,达到同样的治疗效果,免除了深低温停循环,大大减小手术创伤,明显缩短手术时间,保护了全身各脏器。本组11例病人,最大年龄73岁,也有同时完成主动脉瓣替换、升主动脉替换及冠脉搭桥等复合手术者,除一例因术前已有肾功能衰竭,术后12天死于肾功能衰竭和呼吸功能衰竭,其余均恢复顺利,无术后出血及神经系统并发症,主动脉阻断时间及体外循环时间,ICU时间明显少于传统体外循环手术病人,血制品的消耗也明显少于传统体外循环手术病人。对比采用传统体外循环和深低温停循环手术数据,杂交手术的体外循环时间和主动脉阻断时间也有明显的缩短[6,7]

由于后两类手术在主动脉外科方面技术要求甚高,因此仍建议在具备传统主动脉大血管外科手术能力的单位开展。而第一类手术应能在开展血管外科的单位普及。

结论

综上所述,一期杂交手术治疗主动脉疾病是安全,可靠且有效的。尤其是对于老年,体弱,呼吸功能差,术前脏器缺血损伤较重的患者,传统开胸手术风险极大,一期杂交手术有其独到的优势。近期随访的结果满意,与传统外科手术能达到基本相同的疗效,且在体外循环时间、主动脉阻断时间、ICU天数,血制品消耗等指标优于传统手术。早期随访结果较好。杂交手术的中、远期疗效尚须进一步随访。一期杂交治疗大血管疾病可能成为将来大血管疾病治疗的趋势。当然,由于现阶段的技术和器材限制,不是所有病人都适合杂交手术,传统外科手术仍然占有非常重要的地位,因此必须严格掌握适应症。

 

图1 颈部切口手术野照片

图2 正中开胸常温手术野照片

图3 正中开胸体外循环手术野照片(含冠脉搭桥)

图4 颈部切口杂交手术后CT三维重建照片

图5 正中开胸常温杂交手术后CT三维重建照片

图6 正中开胸体外循环杂交手术后CT三维重建照片

参考文献
1 Greenberg RK, Haddad F, Svensson L, O’Neill S et al. Hybrid approches to thoracic aortic aneurysms: the role of endovascular elephant trunk completion. Circulation, 2005 Oct 25; 112(17): 2619-26.
2 Diethrich EB, Ghazoul M, Wheatley GH, et al. Surgical correction of ascending type A thoracic aortic dissection: simultaneous endoluminal exclusion of the arch and distal aorta. J Endovasc Ther, 2005 Dec; 12(6): 660-6.
3 Diethrich EB, Ghazoul M, Wheatley GH, et al.Great vessel transposition for antegrade deliverry of the TAG endoprosthesis in the proximal aortic arch. J Endovasc Ther, 2005 Oct; 12(5): 583-7.
4 Kotelis D, Geisbusch P, Hinz U, et al. Short and midterm results after left subclavian artery coverage during endovascular repair of the thoracic aorta.J Vasc Surg, 2009 Dec; 50(6): 1285-92. Epub 2009 Oct 17.
5 Matsumura JS, Lee WA, Mitchell RS, et al. The Society for Vascular Surgery Practice Guidelines: management of the left subclavian artery with thoracic endovascular aortic repair. J Vasc Surg, 2009 Nov; 50(5): 1155-8.
6 孙立忠,刘志刚,常谦等。主动脉弓替换加支架“象鼻”手术治疗Stanford A 型主动脉夹层。中华外科杂志,2004;42(13),812-816。
7 Lizhong Sun, Ruidong Qi, Qian Chang, et al. Surgery for acute type A dissection with the tear in the descending aorta using a stented elephant trunk procedure.Ann Thorac Surg 2009;87:1177-81.


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