脑利钠肽治疗急性失代偿性心力衰竭的疗效观察

【关键词】 重组人脑利钠肽;米力农;硝酸甘油;心力衰竭;疗效

【摘 要】 目的 探讨重组人脑利钠肽( rhBNP)治疗顽固性急性失代偿性心力衰竭的疗效及安全性。方法 选取心功能为NYHA Ⅲ、Ⅳ级,经常规洋地黄强心和利尿剂利尿效果欠佳的顽固性的急性失代偿性心力衰竭患者86例,分为4组:重组人脑利钠肽( rhBNP)组24例,米力农组20例,硝酸甘油组22例,对照组20例。观察4组患者呼吸困难、肺部啰音、NYHA心功能分级,每分钟心搏出量(CO) 、左室射血分数(LVEF) 、肺小动脉楔压( PCWP) 、中心静脉压(CVP) ,并观察肝肾功能。结果 rhBNP组患者呼吸困难、肺部啰音、NYHA心功能分级改善以及CO增加[ ( 2. 5 ±1. 6) L /min ]、LVEF增加(22 ±8) %、PCWP减少[ (20. 5 ±8. 1)mm Hg]及CVP减少[ (12. 6 ±6. 3)mm Hg ]均明显优于米力农组、硝酸甘油组和对照组( P < 0. 05~0. 01) ;米力农组和硝酸甘油组明显优于对照组( P < 0. 05) 。米力农组和硝酸甘油组无显著性差异( P > 0. 05) ; 4组肝肾功能均无显著变化。结论 rhBNP治疗顽固性急性失代偿性心力衰竭疗效显著且安全性好。

【中图分类号】 R541. 4 R453. 9 【文献标识码】 A 【文章编号】 167424152 (2009) 0820803202

Effect of Bra in Na tr iuretic Peptide for Acute Decompen sa ted Congestive Heart Fa ilure PENG Chao2quan, ZOU L i-yuan,L I Cui-zhi, et al. Departm ent of Cardiology, the Third Aff iliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510630, Guangdong, China

AbstractObjective To evaluate the effect and safety of recombinant human brain natriuretic pep tide ( rhBNP) for acute refractory decompensated congestive heart failure (ARDCHF). Methods 86 cases of ARDCHF with grade NYHA Ⅲ to Ⅳheart function and poor curative effect by routine digitalis and diuretic were selected and divided into 4 group s randomly: rhBNP group( n = 24) ,Milrinone group ( n = 20) ,Nitroglycerin group ( n = 22) and Control group ( n = 20). The improvement of dyspnea, pulmonary moist rale and heart function in 4 group swere observed. Increase of cardiac output (CO) and left ventricular ejection fraction (LVEF) , reduce of pulmonary cap illarywedge p ressure ( PCWP) and centre venous p ressure (CVP) were studied. The hepatic and kidney function were evaluated. Results The imp rovement of dyspnea, pulmonarymoist rale, heart function NYHA, increase of CO (2. 5 ±1. 6) L /min,LVEF (22 ±8) % and reduce of PCWP (20. 5 ±8. 1) mm Hg, CVP (12. 6 ±6. 3) mm Hg in rhBNP group swere much higher than those of milrinone, nitroglycerin and control group ( P < 0. 05 to 0. 01). Those value of milrinone and nitroglycerin group were much higher than those of control group ( P < 0. 05). There was no difference between milrinone group and nitroglycerin group (P > 0. 05). The hepatic and kidney function were all normal in 4 group s. Conclusion rhBNP is

efficient and safe for ARDCHF.

Key words】 Recombinant human brain natriuretic pep tide;Milrinone;Nitroglycerin; Congestive heart failure; Therapy effect

   在心力衰竭( heart failure, HF)的急性失代偿期多使用洋地黄强心和利尿降低心脏前负荷等措施缓解症状,近年亦有应用扩血管药减轻心脏前后负荷及其他正性肌力药物治疗HF,且取得良好的疗效[ 1 ]。1988年Sudoh等第一次从猪脑中分离出脑利钠肽(BNP) ,其中一个含17个氨基酸的环和二硫键连接的两个半胱氨酸分子组成。主要分泌机制是心室肌细胞受到刺激后,相关基因迅速表达,新合成108个氨基酸的BNP前体(p roBNP) ,其释放入血后分解成等量的两种化学物质:一种是含32氨基酸的有活性的BNP;另一种是含76氨基酸的无生物活性的NT-p roBNP[ 2 ]。本研究就BNP治疗顽固性急性失代偿性心力衰竭的疗效进行观察,并与正性肌力药米力农及血管扩张剂硝酸甘油进行比较。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2005年6月- 2007年5月在本院心内科住院的患者,共86例,分为四组: ①BNP组24例,男性14例,女性10例,年龄26~78岁,平均(48 ±18)岁; ②米力农组20例,男性13例,女性7例,年龄25~75岁,平均( 46 ±19)岁; ③硝酸甘油组22例,男性13例,女性9例,年龄24~73岁,平均(46 ±18)岁。④对照组20例,男性12例,女性8例,年龄25~76岁,平均(47 ±17)岁。入选标准:心功能为NYHAⅢ、Ⅳ级,经常规洋地黄强心和利尿剂治疗效果欠佳的顽固性的急性失代偿性心力衰竭患者,有休息或轻微活动时的呼吸困难,包括急性心肌梗死后、急性冠脉综合征、扩张性心肌病。剔除标准: SBP <90 mm Hg(1 mm Hg = 0. 133 kPa) ,心源性休克、血容量不足或其他临床情况禁忌给予静脉扩张剂者,瓣膜病或肥厚性梗阻性心肌病禁用正性肌力药物者。四组患者的性别、年龄及心功能状态均无明显统计学差异。

1.2 治疗方法 ①对照组:常规洋地黄强心和利尿剂利尿。②BNP组:冻干重组人脑利钠肽( rhBNP,新活素) ,由西藏药业·成都诺迪康生物制药有限公司生产,给药方法:首先给予负荷剂量1. 5μg/kg,然后以0. 0075μg/ ( kg·min)的速度持续静脉滴注3~5 d。③米力农组:首先给予负荷剂量50μg/kg,然后以0. 5μg/ ( kg·min)的速度持续静滴3~5 d。④硝酸甘油组:起始量给予10μg/kg静脉滴注,然后再根据血压和病情调整剂量,每次增加5μg/kg,直至达到临床效应。

1.3 观察指标 ①临床表现:包括呼吸困难、肺部啰音、心功能NYHA改善情况。②实验室检查:每分钟心搏出量(CO) 、左室射血分数(LVEF) 。肝功能(ALT、AST)肾功能(BUN、Cr) 。③肺小动脉楔压( PCWP) 、中心静脉压(CVP)测定。

1.4 统计学方法 数据以( x ±s)表示,采用t检验、χ2检验。

2 结果

2.1 四组临床表现治疗后改善情况比较 BNP组呼吸困难、肺部啰音、心功能NYHA分级的改善最为明显,明显优于米力农组、硝酸甘油组( P < 0. 05)和对照组( P < 0. 01) ,米力农组和硝酸甘油组明显优于对照组( P < 0. 05) ,而米力农组和硝酸甘油组之间差异无统计学意义( P > 0. 05) 。详见表1。

2.2 四组实验室检查结果治疗后改善情况比较 BNP组的CO增加、LVEF增加和PCWC减少、CVP减少均明显优于米力农组、硝酸甘油组( P < 0. 05)和对照组( P < 0. 01) ;米力农组和硝酸甘油组均明显优于对照组( P < 0. 05) ;而米力农组和硝酸甘油组无显著性差异( P > 0. 05) 。详见表2。

1 四组临床表现治疗后改善情况比较

组别

n

呼吸困难

肺部啰音

NYHA

明显改善

改善

无改善

明显改善

改善

无改善

明显改善

改善

无改善

BNP组

24

 12*#

8

4

13*#

 8

 3

13*#

8

3

米力农组

20

6*△

8

6

 7*△

7

6

6*△

8

6

硝酸甘油组

22

 8*

8

6

 8*

9

5

8*

8

 6

对照组

20

3

7

10

3

8

 9

3

8

9

  

  注: BNP组与米力农组和硝酸甘油组比较,*P < 0. 05;与对照组比较, *P < 0. 01;米力农组和硝酸甘油组与对照组比较,

*P < 0. 05;米力农组与硝酸甘油组比较, △P > 0. 05。

2 四组实验室检查结果治疗后改善情况比较(治疗后- 治疗前的差值, x ±s)

组别

n

CO增加(L /min)

LVEF增加(% )

PCWC减少(mm Hg)

CVP减少(mm Hg)

BNP组

24

2. 5 ±1. 6*#

22 ±8*#

20. 5 ±8. 1*#

12. 6 ±6. 3*#

米力农组

20

1. 6 ±1. 3*

15 ±4*

11. 3 ±4. 7*

8. 4 ±4. 2*

硝酸甘油组

22

1. 5 ±1. 2*

13 ±2*

10. 4 ±4. 3*

7. 9 ±4. 5*

对照组

20

0. 8 ±0. 7

6 ±2

5. 8 ±2. 6

4. 2 ±2. 9

  注: BNP组与米力农组和硝酸甘油组比较,*P < 0. 05;与对照组比较, #*P < 0. 01;米力农组和硝酸甘油组与对照组比较,

*P < 0. 05;米力农组与硝酸甘油组比较, △P > 0. 05。

2.3 药物安全性 四组肝功能(ALT、AST)肾功能(BUN、Cr)均无明显变化。

3 讨论

冻干重组人脑利钠肽( rhBNP) ,是以基因重组技术制成的冻干粉针剂,具有32个氨基酸,分子量为3 464 Da,与内源性BNP具有相同的氨基酸排序、空间结构和生物活性,因此具有相同的作用机制[ 3 ]。在整个循环系统过程中,BNP发挥多种生物作用,BNP与特异的利钠肽受体结合,可产生利钠、排尿作用;同时利钠肽受体与鸟苷酸环化酶相偶联,引起细胞内环磷酸鸟苷( cGMP)浓度升高和血管平滑肌舒张,作为第二信使,cGMP能扩张动脉和静脉,迅速降低全身动脉压、右房压和肺毛细血管楔压,从而降低心脏的前后负荷[ 4 ]。从而迅速纠正心衰患者的血流动力学紊乱,减轻心力衰竭者的呼吸困难程度和全身症状。

神经激素过度激活,特别是肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统(RAAS) ,是急性失代偿性心力衰竭进展、恶化的关键因素。另外,血管扩张剂、利尿剂在改善心力衰竭症状的同时,亦导致RAAS和交感神经系统的激活,最终导致心室重构和左室收缩功能障碍,使心力衰竭加重,病情恶化[ 5 ]。因此抑制神经激素活性是治疗急性失代偿性心力衰竭的关键。rhBNP是RAAS的天然阻滞剂,并可拮抗交感神经系统,抑制内皮素-1 ( ET-1)分泌[ 6 ] ,拮抗神经内分泌过度激活产生的心脏毒性作用,还可改善急性心衰患者心率变异性[ 7 ]。rhBNP减少肾素和醛固酮的分泌也可增加肾小球的滤过率,拮抗垂体后叶加压素,抑制肾髓质集合管对钠的重吸收,使rhBNP的利尿利钠作用更强[ 8 ]。本研究对常规治疗无效的顽固性急性失代偿性心力衰竭的患者,使用rhBNP、米力农、硝酸甘油及常规治疗作为对照,进行疗效观察,结果发现,在HF患者临床表现(包括呼吸困难、肺部啰音、NYHA)改善情况,以及CO、LVEF增加和PCWC减少、CVP减少方面, rhBNP组明显优于米力农、硝酸甘油及对照组,业已表明,米力农为磷酸二酯酶抑制剂,其作用机制是抑制磷酸二酯酶活性,使细胞内的cAMP降解受阻, cAMP浓度升高,进一步使细胞膜上的蛋白激酶活性增高,促进Ca2 +通道膜蛋白磷酸化, Ca2 +通道激活使Ca2 +内流增加,心肌收缩力增强,因此米力农短期应用对改善心衰症状的效果是肯定的,但已有大规模前瞻性研究证明长期应用米力农治疗重症慢性心衰患者,其死亡率较不用者更高,因此,此类药物只限于重症心衰时短期应用。硝酸甘油属于血管扩张剂,以扩张小静脉为主,可减轻心脏前负荷,并可扩张冠脉,增加冠脉血供,但对血压影响较大,心衰应用时需特别注意血压的变化。BNP除了上述提到的抗心衰作用以外,无正性肌力作用和正性心率作用,不增加心肌耗氧量,不诱发心律失常[ 9 ]。另外, BNP能直接阻抑心脏组织纤维化基因表达上调,抑制心肌纤维母细胞合成胶原纤维,促进细胞外基质降解,维持心脏组织弹性改善僵硬度,逆转心肌重塑进程[ 10 ]。

综上所述, rhBNP在治疗顽固性急性失代偿性心力衰竭方面明显优于米力农、硝酸甘油及常规治疗组;米力农、硝酸甘油又明显优于常规治疗组;米力农和硝酸甘油组无明显差异。rhBNP、米力农和硝酸甘油治疗顽固性急性失代偿性心力衰竭是有效且安全的,值得临床推广和应用。


    2010/12/29 9:26:43     访问数:948
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