右位心病态窦房结综合征患者经左侧颈内静脉安装心脏起搏器

作者:郭治彬[1] 王梦洪[1] 
单位:南昌大学第一附属医院[1]
   右位心患者常合并先天性心血管异常情况而使心导管操作发生困难,我院成功为此病例经左侧颈内静脉安装心脏起搏器,现报道如下。
临床资料               患者女性,45岁,因反复头晕、胸闷、气短10年余,加重3月伴下肢水肿于2001年10月20日入院。查体:心尖搏动点位于胸骨右缘第五肋间锁骨中线内0.5cm处,心 率45次/分,律不齐,无杂音,双肺无罗音,肝浊音区位于左侧,胃泡鼓音区位于右侧,双下肢轻度凹陷性水肿。心电图示:窦缓,窦停,交界性逸搏,右位心,动态心电图示:窦缓,窦停>3秒的事件6次,频发室早,心率30~40次/分的事件99次。阿托品试验阳性,静注阿托品2mg后仍为交界性心律。X线示心影主要在右胸,其形态有如正常者的镜中象,左侧膈肌位置高于右侧,胃泡位于右侧。化验三大常规,血生化均正常。诊断:病态窦房结综合征,右位心,内脏反位。入院后行心脏起搏器安装术,术中先后从不同部位及方向多次行左、右锁骨下静脉穿刺见静脉回血后进导引钢丝遇阻力,导引钢丝总在穿刺针头附近打圈或往颈部走,采取各种方法均无法使引导钢丝进入腔静脉和心腔,考虑有血管畸形,遂退出导丝,注射造影剂,发现每次穿刺均进入锁骨下小静脉分支。为探明起搏电极安置的最佳途径,穿刺右股静脉成功后送入导管行右心血管造影证实为真性右位心,锁骨下静脉位置很低且靠内侧,锁骨下静脉沿脊柱影边缘向上走行,常规穿刺方法无法成功进入锁骨下静脉。退出导管,送入临时心脏起搏电极向上可送达左颈内静脉,电极退入心腔经打圈后可送达右室心尖部,接临时起搏器后心脏带动良好,因此,决定采用左侧颈内静脉入路。穿刺左侧颈内静脉成功后,将起搏电极头端定位于右室心尖部,按常规测定起搏阈值、感知、阻抗,在左侧锁骨下方做皮下囊袋,将起搏器电极后端经皮下隧道越过锁骨上方引入皮囊与起搏器相连,逐层缝合皮肤,心电图示起搏器工作正常,术后无并发症,患者康复出院。 讨论   右位心本身一般不引起症状,其临床重要性在于常合并其它先天性心血管畸形或异常情况,使心导管检查和手术操作发生困难。该例患者在安装心脏起搏器时,先后多次行左、右锁骨下静脉穿刺未成功,经造影发现患者锁骨下静脉位置很低且靠内侧,沿脊柱影边缘向上走行,常规穿刺方法无法成功进入锁骨下静脉,改由左颈内静脉入路后顺利完成手术。通过该例病人,笔者体会,颈内静脉是植入起搏器电极的一个很有用入路,当传统入路不成功或不可行时可采用。该静脉粗大,位于锁骨三角,直接引入上腔静脉,几乎无曲折,变异也很少。找到颈内静脉最好的方法是让病人处于正常的仰卧位,避免向左、右转头而扭曲局部解剖关系,在颈部下三分之一处触摸颈动脉,紧贴着颈动脉搏动的外侧穿刺常可成功。穿刺时,术者将中指沿颈动脉走行放置,针头应垂直于颈部平面而不与之成角,否则有可能穿入锁骨下面发生气胸,应避免水平方向移动针头,否则可导致血管损伤。一旦针头进入静脉,针体应略向下成角度,以使导丝进入。如果不小心穿入颈动脉,只需拨出针头再局部加压,再次穿刺时穿刺点则要略向外移。由于锁骨上方靠外侧有血管、神经通过及胸膜,作皮下隧道时应尽量靠近颈内侧操作较安全,以免伤及神经、血管及胸膜。总之,笔者认为右位心安装起搏器时,如果锁骨下入路不成功或不可行时,改用左侧颈内静脉入路较安全可靠,是一种较好的入路。
    2010/12/24 18:34:53     访问数:558
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏