小儿麻痹症拄拐致腋动脉血栓形成13例治疗体会


关键词  小儿麻痹症  长期拄拐  动脉血栓形成  2010汪忠镐论坛


   动脉血栓形成是由于局部因素或全身系统疾病导致的动脉管腔内局部血液不正常凝结,造成远端肢体慢性缺血,最终至远端血管继发血栓、急性缺血发病的动态过程。临床表现与肢体缺血和血栓的严重程度有关。急性动脉血栓形成大部分发生于下肢,上肢较少见。我院2006年2月—2008年5月份共收治13例因小儿麻痹症拄拐导致腋动脉血栓形成的患者,现将诊治情况报告如下。

  

1 临床资料

1.1 一般资料

   本组病例3例为女性,10例为男性。年龄段为39—62岁之间,平均年龄50.5岁。发病到就诊时间间隔3天至1个月不等。患者均为因小儿麻痹症自幼单侧下肢活动受限拄拐助步,其中右上肢9例,左上肢4例。无心脑血管、高脂血症、糖尿病病史。

   查体:发现均有不同程度的拄拐侧上肢皮肤苍白、发凉,指端青紫,感觉减退及疼痛,肌力减退2一3级,患侧腋动脉无明显搏动,肱动脉及以下动脉搏动消失。健侧上肢感觉运动及动脉搏动正常。

   辅助检查:上肢动脉CTA(computed tomography of artery)和(或)上肢动脉彩超示患侧腋动脉部分或完全阻塞,远端动脉血栓形成。心电图正常。超声心动未见异常。

1.2 诊治方法

   13例患者全部在局部麻醉或单侧臂丛麻醉下行患肢肱动脉切开Fogarty球囊导管取栓术,在缝合血管壁切口时,为防止局部血管管腔狭窄,均取切口周围自体浅静脉做成补片缝于血管壁切口处,即切口部位的动脉成形。术中辅助给予尿激酶25万单位血管腔内注入溶栓。

1.3术后处理

   全身给予抗凝、祛聚、溶栓、扩血管治疗。对患者进行健康宣教避免局部长期压迫,口服华法林钠片抗凝及阿司匹林肠溶片抑制血小板聚集。


结果

   术后12例患者患肢缺血情况明显改善,皮温、皮色恢复,腋动脉及远端肢体肱、桡尺动脉恢复搏动;其中7例出现不同程度缺血再灌注损伤,前臂肿胀,给予局部硫酸镁湿敷及\或上肢循环驱动治疗肿胀逐渐消失,未出现严重的骨筋膜室综合征。12例患者均有不同程度的缺血性神经炎表现,表现为患侧手部的麻木感。仅1例因发病时间长,发病后未及时诊治,来诊时手指干性坏疽。术后手指血运无改善,术后3天回当地医院行截指术。出院后改善拄拐习惯,注意复查凝血常规,调整口服抗凝药用量,门诊随访无复发。


3  
讨论

3.1 血栓成因

   慢性动脉损伤是血栓形成的原因之一[1]。本组患者自幼因脊髓灰质炎造成单侧下肢瘫痪废用,长期以拐杖支撑患侧上肢辅以行走,身体大部分重量集中在腋部,造成该处动脉明显受压。并且长期拄拐对受压处动脉造成持续不断的机械性损伤会造成动脉壁的炎性增生及内膜炎性反应而使动脉狭窄。也为狭窄处血栓形成提供了可能[2] 。血栓成因大致如下:①动脉周围组织纤维结缔组织增生、纤维化加重,动脉周围炎性粘连②动脉血流动力学改变,血流减慢、形成涡流③内皮细胞损伤、脱落,内皮下胶原暴露继发血小板黏附聚集④压迫及近心端血栓形成造成远端肢体血液灌注减少、血流减慢或停止继发远端血栓形成。

3.2 治疗方案选择

   急性肢体缺血常由急性动脉栓塞和急性动脉血栓形成引起。急性动脉血栓形成与急性动脉栓塞常较难鉴别,急性发病后均表现肢体急性缺血典型的临床表现—“6P”征,即疼痛(pain)、苍白(pallor)、脉搏消失(pulseless-ness)、麻木(paresthesia)、运动障碍(paralysis)和皮温变化(poikilothermia)[3]。但是二者在临床上的处理方式存在区别。急性动脉栓塞多因心源性疾病合并房颤造成心源性栓子脱落堵塞远端血管致急性缺血,治疗以Fogarty球囊导管取栓或结合术中辅以尿激酶远端动脉溶栓常可获得较理想的效果;而急性动脉血栓形成由局部的动脉因素所引起如内膜斑块破裂、局部血管狭窄、血流减慢等,或全身系统疾病引起如原发性动脉血栓形成,往往存在高凝状态。所以在应用Fogarty球囊导管取栓或结合术中辅以尿激酶远端动脉溶栓的同时应考虑疾病的成因,否则术后效果常不理想,术后容易再次形成血栓。本组小儿麻痹症长期拄拐的患者,因患侧长期使用拐杖可使腋动脉受压,术后可再次导致急性血栓形成。加之此类患者对拐杖的依赖,患肢的功能障碍将直接影响到患者将来的行走功能,降低生活质量。所以常规取栓术后应对此类患者积极进行预防宣教:

   ①严格戒烟、防止受冷、受潮和外伤。减少饮酒、高脂血症、肥胖等高危因素的发生。加强肢体活动,避免因血流速度减慢而引起动脉血栓形成。改变拄拐习惯,使用长度合适的拐杖,太长会压迫腋下;拐杖的腋垫尽量柔软舒适,减少对腋动脉的压迫;条件允许可改用臂式拐杖、四角拐杖避免腋动脉直接压迫[4]

   ②如出现拄拐侧上肢麻木发凉等缺血症状,应及时就诊,避免因长期缺血导致的肢体坏死。

   ③口服抗凝药及抗血小板药物,术后7-10天改为口服抗凝药。出院后坚持应用半年至一年,每半月至一个月复查凝血常规,根据国际标准化比值(INR)调整至1.5~2.0为宜,并注意纤维蛋白原升高倾向,必要时进行降纤治疗。着重提出的是此组患者家庭条件均较困难,应建立积极的随访机制,必要时行患肢动脉造影及介入治疗,已解决腋动脉受压部位的狭窄。

  


    2010/12/20 0:09:43     访问数:1633
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大家都在说       发表留言

2011/3/11 16:48:16
胡清:没见过,读后开阔了思路,谢谢!
2010/12/25 21:30:56
刘进民:拜读。
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