床旁超声在急诊体外膜肺氧合治疗中的应用推荐(上)

作者:学协会[1] 
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  腹内随着急救理念与技术逐渐成熟,有效抢救措施位点前移,如心肺复苏联合体外膜氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation during cardiopulmonary resuscitation,ECPR)等救治措施应用时情况紧急,可能在ECMO实施时未获得充分的辅助检查证据。因此,亟需可床旁和即时使用的检查和监测工具。即时超声机器可在有限条件下提供更多证据。在ECMO准备、实施及运行过程中均能发挥重要的作用,可以提高操作安全性,帮助实现目标性治疗和管理 。


背景

  体外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation,ECMO)可为机体提供肺脏和/或心脏支持,为重症患者原发病治疗争取时间。但在ECMO穿刺实施和运行过程中,可能出现出血、血栓、左室扩张、感染等多种问题及并发症,给治疗带来困难,严重者直接致残甚至致死[1-8]。


  此外,随着急救理念与技术逐渐成熟,有效抢救措施位点前移,如心肺复苏联合体外膜氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation during cardiopulmonary resuscitation,ECPR)等救治措施应用时情况紧急,可能在ECMO实施时未获得充分的辅助检查证据。因此,亟需可床旁和即时使用的检查和监测工具。即时超声机器可在有限条件下提供更多证据。在ECMO准备、实施及运行过程中均能发挥重要的作用,可以提高操作安全性,帮助实现目标性治疗和管理[9-12]。拟制定本推荐意见,梳理床旁超声在ECMO实施中的使用时机和扫查内容,供临床参考。


  本应用推荐分别从实施前、实施中、撤机时机评估和撤机后监测四个阶段介绍床旁超声的探查项目和意义(图1、表1)。


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图1、ECMO实施超声扫查流程

  CA:心脏骤停,CPR:心肺复苏,ROSC:恢复自主循环,LVEF:左室射血分数,VTI:左室流出道 速度时间积分,VV-ECMO:静脉静脉-体外膜肺氧合,VA-ECMO:静脉动脉-体外膜肺氧合


表1、ECMO患者超声扫查项目推荐表

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  LVEF:左室射血分数;LVOT VTI:左室流出道速度时间积分;TAPSE:三尖瓣环收缩期位移;S’:三尖瓣环速度;E/A:二尖瓣E峰A峰比值;DT:二尖瓣E峰下降时间;E/e’:早期二尖瓣血流速度(E)与二尖瓣环舒张早期运动速度(e’)的比值;RVEDD:右室舒张末内径;ΔVTI:VTI变异率;IVC:下腔静脉直径;RA:右房;RV FAC:右室面积变化分数;B-line:B线;E-FAST:扩大的创伤超声重点评估;SVC:上腔静脉


一、ECMO实施前超声检查

  在ECMO准备阶段,超声扫查的主要内容为心脏、肺脏和血管。如时间充裕可对患者其他脏器进行基础状态床旁超声评估。目的为在即时超声帮助下,对明确呼吸、循环衰竭病因、识别有ECMO救治意义的患者、选择匹配的ECMO模式和制定实施策略等临床决策做出更精准的判断和选择。


  1. 心脏超声

  ① 扫查切面:

  常用的胸骨旁、心尖和剑突下经胸扫查点都可选用,建议多切面相互补充。但在ECPR时建议选用不影响按压的剑突下切面。根据临床实际情况,亦可能需要经食道超声协助获得更全面和清晰的信息。


  ② 观察重点:

  A、心包腔 观察有无心包积液,及其引起右心舒张受限、心包填塞导致循环衰竭的超声证据(图2)。此外,对于心包积液者,需谨慎观察有无主动脉增宽、漂浮的内膜片等夹层证据及心室壁不连续、异常血流通道等心脏破裂超声证据,区别主动脉夹层破裂、心脏破裂等原因引起的心包积血(图3)。


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  B、心腔大小 主要观察左右心比例,右心室内径与左心室内径比值。心腔均明显变小,甚至出现“kiss sign”等超声表现,需评估患者容量状态,在实施ECMO前做好容量准备,以免上机运行后出现干抽、抖管等情况。若右室舒张末内径大于左室舒张末内径者,结合临床并寻找其他直接或间接导致右心压力增加的证据和原因(图4)。当某一腔室异常增大时,需留意此腔室相关瓣膜功能,并对瓣膜功能进行简单超声评估。


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  C、心室功能 通过观察左右心室收缩协调性、其中无节段室壁运动异常者可通过胸骨旁左室长轴切面测量左室射血分数(left ventricular ejective fraction LVEF),存在室壁运动异常者可通过Simpson法测量LVEF,亦可通过左室流出道测量速度时间积分(Left ventricular outflow tract velocity time integral LVOTVTI)计算每博量及心排出量,测量速度时间积分变异率协助评估患者容量状态;三尖瓣环收缩位移(Tricuspid annular plane systolic excusion, TAPSE)、右心室面积法可用于评估右心室收缩功能(图5)。


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  当心电图提示心肌缺血时,比对心肌收缩异常的节段是否与心电图对应导联异常表现相一致,由冠状动脉缺血引起者通常收缩异常的节段与犯罪血管支配灌注区域一致,但在心肌炎、应激性心肌病、脓毒症心肌病、等心肌病变者其节段室壁运动异常通常并不局限于某根冠脉支配的供血区域。


  对心功能评估和心排量的测量是VA-ECMO(venoarterial-extracorporeal membrane oxygenation)实施适应症评估指标之一。对呼吸衰竭患者,拟实施ECMO前,患者心功能评估是准确选择模式的前提,避免对心源性呼吸衰竭患者误用VV-ECMO(venovenous- extracorporeal membrane oxygenation)模式,对重症肺部感染引起应激性心肌病、心肌顿抑的患者预测VV-ECMO支持力度及转成VA模式的可能性预估;并且实施准备阶段对心功能及心排量测定可协助个性化制定匹配的ECMO流量,达到理想的氧合效果。


  D、瓣膜 通过观察瓣膜开合节律和频率评估瓣膜功能及心律失常,二尖瓣开放程度(EPSS)协助评估左心室收缩功能。瓣膜区彩色多普勒超声可评估瓣膜反流、狭窄情况。重度主动脉瓣反流如不能短期内进行外科干预者影响VA-ECMO实施效果(图6右)。室壁无增厚的右室扩张合并急性三尖瓣、肺动脉瓣反流提示可能存在肺动脉栓塞。呼吸衰竭肺水肿者检查有无二尖瓣脱垂(图6左)、重度二尖瓣反流。不管是原发还是继发严重瓣膜问题,均可能会在ECMO实施时影响支持效率,因此,建议在ECMO准备阶段筛查瓣膜功能。


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  E、肺动脉 发现右心增大、三尖瓣反流等疑似右心室后负荷增加的证据者,需额外观察肺动脉主干直径、有无血栓,观察肺动脉血流及测量肺动脉瓣反流血流速度等指标,寻找肺栓塞等梗阻性休克证据(图4)。


  F、异物观察心腔内、瓣膜上有无异物(图7),可协助明确病因并指导进一步治疗。


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  2. 肺部超声

  出现呼吸衰竭的肺部疾病几乎都累及胸膜[13],严重循环衰竭者其肺部也常出现相应异常超声表现,故对拟实施ECMO支持的患者,进行肺部超声扫查与评估。基于肺部超声对于非累及胸膜肺部疾病诊断的局限性,建议情况允许时再行胸部CT或其它检查得到更完整肺部病变信息。


  ①扫查部位和切面:

  结合患者病史、查体,病变特点和检查目的,制定个性化扫查点和扫查策略:如怀疑气胸时,应对非重力依赖部位进行扫查;当考虑胸腔积液、肺水肿时,应着重对重力依赖部位进行探查;当考虑为局限性肺部疾病时,可根据患者查体及其他辅助检查结果进行个性化选择(图8)。


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  ②观察重点:

  A、胸膜腔 对脏层胸膜和壁层胸膜相对运动和其中异常超声征象进行识别,寻找张力性气胸、大量胸腔积血/积液等可能导致呼吸循环衰竭的疾病超声证据。


  B、肺脏 对肺部进行全面探查,寻找B线、碎片征、组织样征、支气管充气征等异常肺部超声征象出现的位置和范围,协助ECMO实施前肺部评估。对呼吸衰竭患者进行动态连续肺部超声探查可有助于判断肺部病变趋势,协助把握VV-ECMO实施时机。心功能不全者肺部超声扫查可了解肺水肿程度和肺部合并症。因肺部超声的表现与肺内气水比例相关,不能直接断定肺内病变性质,需结合病史判断肺部超声征象的最大可能原因。


  C、膈肌 膈肌活动度和厚度变异率可协助了解患者自主呼吸强度,协助指导呼吸支持策略选择[13-14]。


  3. 置管血管、穿刺路径和穿刺策略选择

  ①VV-ECMO

  在行VV-ECMO时,通常选择的外周置管通路为股静脉和颈内静脉,超声探查的内容应包含以下:


  A、穿刺可行性评估 超声扫查拟穿刺的静脉有无血栓等不宜穿刺的情况。当拟穿刺血管为颈内静脉时,除了评估穿刺侧血管,还建议扫查对侧颈内静脉,避免出现对侧血管血栓而本侧血管穿刺置管后影响颅内回流引起脑水肿等情况。


  B、穿刺策略制定 拟穿刺静脉和相伴行动脉之间的位置关系、属支汇入情况、目标血管走行方向、寻找最佳穿刺点、制定穿刺方向及放置深度等穿刺策略(图9)。股静脉穿刺点选择建议尽可能避免与腹股沟距离过近,以防穿刺置管时穿透腹膜或损伤腹腔内组织。尽可能避开大隐静脉汇入点、避免损伤静脉瓣、避免ECMO置管对局部血管的损伤,影响ECMO存活患者的长期生活质量。


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  ②VA-ECMO

  急诊VA-ECMO血管通路的选择通常是股静脉-股动脉途径,其中,静脉超声探查同VV-ECMO。对股动脉和股浅动脉超声探查包含以下内容:


  A、不宜穿刺情况:拟穿刺动脉穿刺部位及血液回流段血管有严重斑块、钙化、夹层、动脉瘤、动静脉瘘,穿刺点近心端管腔狭窄等(图10)。若双侧股动脉穿刺均不可行时,可选择右颈总、锁骨下、腋等其它动脉置管通路或中心置管途径进行ECMO支持。


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  B、最佳穿刺点定位:观察拟穿刺动脉与伴行静脉之间的位置关系,寻找最佳穿刺点,若超声发现同侧股动静脉之间的距离较近或呈上下叠加关系,则需考虑引流管和回输管分别左、右双腿放置,避免穿刺置管造成局部血管损伤及其他并发症的发生(图11)。


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  C、动脉直径:测量拟置管动脉血管的内径,选择合适的动脉管路型号,并可根据血管内径与拟置入管路外径之间的大小关系预估肢体远端肢体缺血可能,评估远端灌注管放置必要性,并可根据血管具体情况预估置管困难程度制定置管策略,如经皮穿刺、半切开、切开等,做好置管预案(图12)。


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文献来源:略


文章来源:全景看重症


    2021/1/12 12:27:48     访问数:299
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