骨科常见疼痛管理临床实践指南(2018版)

作者:学协会[1] 
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摘 要

  规范化的疼痛管理可以在提高医疗质量的同时节约医疗成本,降低患者的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验。但是目前尚无适合于中国国情的高质量骨科常见疼痛管理指南。通过收集临床常见问题,查阅文献,遵循循证医学原则,经过全国专家组反复讨论,针对骨科常见疼痛的管理达成共识,供广大骨科医师在临床工作中参考应用。该指南主要内容包括:疼痛的分类、疼痛的评估、疼痛的管理目标以及药物及非药物治疗。


  疼痛是骨科患者的重要主诉之一,根据持续时间不同分为急性疼痛和慢性疼痛。


  急性疼痛通常与骨骼肌肉系统、神经系统的外力或其他损伤相关,如术后疼痛或创伤性疼痛、感染源性疼痛等。骨科手术治疗或运动系统创伤所造成的急性疼痛,发生率近乎100%,因损伤程度和个体感受的差异,疼痛程度存在个体差异。 而慢性疼痛主要受慢性退行性病变的影响或由神经损伤造成,如骨关节炎引起的关节疼痛、脊柱源性疼痛、术后慢性持续性疼痛和癌性疼痛等。这类慢性疼痛发生率虽然低于急性疼痛,但会长期影响患者生活质量和身心健康,需要引起我们的重视。


  专家预测80%的人群一生中会经历数次背痛。国外对于年龄>45岁的成年人调查研究发现,多关节疼痛发生率高达68%。膝关节置换术后慢性疼痛发生率为10%~34%,髋关节置换术后慢性疼痛发生率为7%~23%;约7%全膝关节置换患者和2%全髋关节置换患者术后疼痛程度甚至比术前更严重。


  该指南适用范围为骨科病房或门诊中常见疼痛的管理,按照ICD-11(International Classification of Diseases-11)命名,包括 骨科创伤引起的骨骼肌肉系统的急性疼痛;急性术后痛;慢性术后或创伤性疼痛;慢性继发性骨骼肌肉痛;慢性癌性疼痛。本指南作为学术建议,仅涉及疼痛的处理,不涉及对其原发疾病的诊断和处理,实际应用需参考患者及医疗具体情况。


常见的慢性继发性骨骼肌肉痛包括的疼痛

  骨骼肌肉系统退行性病变等引起的慢性继发性骨骼肌肉痛包括 伤害感受性疼痛和 神经病理性疼痛。


  伤害感受性疼痛与机体损伤和炎症反应相关。 神经病理性疼痛与机体神经损伤、痛觉系统的外周敏化和中枢敏化有关,其典型表现包括自发性疼痛如针刺、电击、刀割样疼痛,痛觉过敏和痛觉超敏或诱发痛。 临床上两种疼痛通常是并存的,称之为混合性疼痛。混合性疼痛在慢性疼痛中较常见,如下腰痛、骨关节炎、慢性术后痛等。


骨科常见疼痛管理目标的设定

  当前国内对骨科中常见疼痛管理水平尚不尽人意,其原因除医患双方重视程度不足外,也受限于当前的药物和其他治疗风险。 疼痛管理需要考虑患者可耐受的疼痛程度和可耐受的药物不良反应。针对急性疼痛,当前的围手术期疼痛管理研究表明,更加合理的疼痛管理与减少术后并发症和加速康复有关。针对慢性疼痛,疼痛持续时间和强度影响着患者生活质量和身心,但因其需要长期用药,还需要慎重评估患者用药的安全性。


  专家推荐意见:针对骨科围手术期患者,疼痛管理不宜影响患者睡眠,不宜影响患者日间进行康复训练。根据患者具体情况,动态评估患者疼痛程度,调整疼痛用药方案;针对慢性疼痛患者,疼痛目标为力争使疼痛不影响患者日常基本生活、维持正常体位,注意长期用药安全(C级)。


创伤性急性疼痛保守治疗期间的药物治疗管理

  对创伤患者,需排除颅脑、胸、腹腔损伤并给予相应的骨科治疗, 仍有疼痛时,可用药物控制。当前对于急性轻度疼痛,多个指南或临床研究证据均推荐对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药(NSAIDs)类药物治疗;在疼痛控制不佳情况下,联合使用阿片类药物,需要评估患者获益和风险。鉴于NSAIDs类药物的获益和风险,使用该类药物应该尽可能低剂量短疗程。疼痛控制不佳时,推荐联合使用曲马多或低剂量阿片类药物。


专家推荐意见:

  对于创伤患者,明确诊断并当接受相应骨科治疗后仍存在疼痛,在患者无明确禁忌证的情况下推荐使用。


  对乙酰氨基酚或NSAIDs类药物,如:双氯芬酸钠、塞来昔布、 洛索洛芬、氟比洛芬酯、帕瑞昔布等。依据患者疼痛程度,尽可能短时间用药。中重度疼痛镇痛效果不佳时,建议联合使用曲马多或低剂量阿片类药物(A级,一致性的I级证据)。


药物使用对骨科术后慢性疼痛或慢性创伤性疼痛进行管理

  研究调查发现,术后3个月48%的骨科手术患者存在持续性疼痛,其中43%存在神经病理性疼痛。对于此类患者,给予疼痛药物处方前可通过DN4问卷评估其是否存在神经病理性疼痛。单纯神经病理性疼痛需要使用普瑞巴林、加巴喷丁、度洛西汀或三环类抗抑郁药物;疼痛控制不佳时联用或换用曲马多、以及丁丙诺啡、芬太尼、吗啡、盐酸羟考酮等阿片类药物。 对于混合性疼痛可考虑NSAIDs类药物和神经病理性疼痛治疗药物或阿片类药物联合使用,对于难以控制的爆发痛或神经病理性疼痛,可以考虑行脊髓电刺激治疗。


  专家推荐意见:单纯神经病理性疼痛可使用普瑞巴林等治疗(A级),效果不佳时可联合或换用曲马多或丁丙诺啡外用剂等(B级)。混合性疼痛可短期使用NSAIDs类药物,效果不佳时可换用曲马多或丁丙诺啡外用剂等,但需要注意长期用药安全(B级)。


慢性继发性骨骼肌肉痛如何选择镇痛药物?

  慢性继发性骨骼肌肉痛的特点是随着疾病进展,其疼痛程度会越来越重,持续时间越来越长; 疼痛性质为伤害感受性疼痛或混合性疼痛。患者多为老年人,合并症多,肝肾功能储备下降。当前尚无明确干预措施能延缓骨骼肌肉系统退行性病变的进展和改善患者功能,疼痛控制效果是进行慢性疼痛管理的本质需求。 应根据患者具体情况进行选择NSAIDs类药物治疗,并尽量低剂量、短疗程、单种药物进行治疗。在疼痛控制不佳或疼痛程度为中重度,且影响睡眠时,需要联用或换用曲马多或阿片类药物以及镇静、抗焦虑药物。阿片类药物应从低剂量起始,逐渐加量,调整至最小有效剂量后持续治疗。阿片类药物的选择应考虑其长期应用的剂量安全和药物滥用风险。


推荐意见:

  推荐使用NSAIDs类外用制剂


  或口服制剂,单一药物尽量短时间,低剂量使用(A级)。疼痛控制不佳或有NSAIDs类药物慎用的患者可换用曲


  马多或低剂量阿片类药物缓释制剂(B级,一致性的2级或3级证据或I级证据的外推性结论)。


  洛索洛芬钠凝胶膏——外用NSAIDs中的佼佼者

  临床上应用的NSAIDs贴剂/贴膏剂有多种,而洛索洛芬钠凝胶膏则是其中的佼佼者,作为第一个前体型的丙酸类NSAID药物,洛索洛芬钠比其他NSAIDs如萘普生、吲哚美辛、酮洛芬或布洛芬的镇痛、消炎和解热作用都要强10-20倍,IC50=0.29 μM(71 ng(洛索洛芬当量)/mL),抑制COX活性所需的等效浓度值小于其它常用NSAIDs药物,安全性更高。

研究显示洛索洛芬钠局部给药时,直接渗透到用药部位深部的组织内,并在转移过程中转化为代谢产物,在人皮肤,洛索洛芬钠通过羰基还原酶1产生其活性代谢物。重要的是,在骨骼和肌肉中,洛索洛芬钠及其活性代谢产物一直维持高浓度达24h。


  在剂型方面,洛索洛芬钠凝胶膏采用中性高分子架桥技术,实现高承载量(同类药物载药量最大的贴膏剂,100mg/贴),起效速度和起效强度优异;具有高渗透性(含水量>50%,cLogP=1.97),皮肤相容性好;12小时药物释放度>90%;给药剂量准确,贴敷舒适;并且,与需要2次/日贴敷的其他NSAIDs凝胶膏相比,洛索洛芬钠凝胶膏只需1次/日无疑更有优势,具有更好的药物依从性;日本妊娠独立评价A级,孕妇可考虑使用,国家医保药物、国内首仿、独家剂型!


参考资料:

  邱贵兴,裴福兴,唐佩福,杨惠林,罗卓荆,赵宇,张忠民等, 骨科常见疼痛管理临床实践指南(2018版).《中华骨与关节外科杂志》,2019年3月第12卷第3期.

 “贴剂治疗骨关节炎及其相关疼痛”文章发表于《国际骨科学杂志》2015年第36卷第5期


  注:本文内容仅供医学、药学专业人士参考阅读


    2021/1/3 15:10:40     访问数:340
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