聚才凝智紧跟学术前沿 科学管理创造学科优势
——访华中科技大学同济医学院附属协和医院曾秋棠教授

作者:365编辑[1] 
单位:365医学网[1]

 

  365医学网:尊敬的曾教授您好,感谢您接受我们365医学网的采访!据了解,武汉协和医院心内科成立于1960年,是武汉协和医院的重点学科之一,能否请您谈一下科室在冠心病诊治方面有哪些特色?


  曾秋棠教授:武汉协和医院心内科成立于1960年,1980年由心内科、心外科和超声几部分共同成立了当时在全国最早的几个心血管研究所之一。心内科历经几十年,特别在冠心病的诊疗方面,经过了一个长期发展的过程。心内科从最初的做冠状动脉造影,到现在的冠脉介入手术,有将近30年的历史:90年代初期进行了冠脉诊断相关的造影检查;到90年代中期,在国内较早的开展了冠状动脉球囊成形术;90年代中晚期以后开展冠状动脉支架植入术,从裸支架到2000年以后与全国和全球同步进行药物吸收支架的植入手术。现在每年心内科有3500台左右的冠脉介入手术量,呈现了日新月异、蒸蒸日上的发展趋势。科室特色方面主要体现在以下方面:


  首先,最早在2008年,协和医院心内科和心外科一道开展了当时中南地区的第一例,也是全国为数不多的冠心病一站式杂交手术,并且后续也和心外科在这些年为一些患者开展杂交手术,发挥专业优势。


  其次,推广冠脉旋磨技术。所谓旋磨是在冠脉介入治疗过程当中,有些钙化病变不能经过普通的球囊进行治疗,通过旋磨把钙化病变进行预处理后,才能进行后续相关的球囊扩张、支架植入手术。每年我科室冠脉旋磨量大概在100到150例左右,排在全国前10位。同时我们把冠脉的旋磨技术,普遍推广到湖北以及周边地市级医院,解决了很多基层人员针对一些钙化病变处理不了的困难,帮助他们完成这种新的高难度技术的手术,为湖北周边地区患者解决了痛苦。


  第三,推动冠脉优化治疗。普通造影只能确定冠脉血管的狭窄程度,现在有些腔内影像学包括IVUS、OCT以及功能学的检测FFR和我们医院引用的QFR来进行冠脉血管功能检测,针对不同血管病变进行形态以及功能学评价,从而优化冠脉支架手术方案,使患者得到更大的临床获益。


  第四,心内科在冠心病的抗栓治疗、抗板治疗方面,也进行了积极探索。参加了全国多中心的术中抗凝如比伐芦定抗凝、术前抗板和术后抗板的相关多中心临床研究。在围手术期抗栓特别是抗板治疗方面,参加韩雅玲院士BRIGHT研究和COACH研究等,紧跟国内步伐,在抗栓研究方面积极开展工作。


  365医学网:目前, PCI已成为 治疗冠心病 最有效的手段之一。然而由于PCI操作中 血管内膜损伤的促血栓作用,加之绝大多数 急性心肌梗死患者 冠状动脉存在严重血栓负荷,因此,PCI围手术期的抗血小板治疗尤为重要。能否请您为我们分享一下PCI术后抗血小板最新进展?


  曾秋棠教授:经过近些年的研究发现,血栓的形成在急性冠脉综合征的发生发展过程中和冠脉介入手术过程当中都是一个非常重要的临床问题。所以针对冠心病介入治疗,围手术期的抗栓,包括术前的抗板、术中的抗凝、术后的抗板治疗,在临床上显得尤为重要。


  一、药物种类选择:关于术前抗板治疗,现在临床上用的双抗板治疗发展也经历了非常长的过程。从80年代在临床使用单一抗板,只有单一的阿司匹林,到90年代初中期,第一个ADP受体拮抗剂噻氯吡啶这个药物问世以后,才初步形成双抗板的概念,也就是阿司匹林加噻氯吡啶,形成的初期对冠心病的治疗起了非常重要的作用。由于噻氯吡啶有严重的副作用,上市不到5年就已停用。2001年,CURE研究和2002年Credor研究把另外一种ADP受体拮抗剂,也就是现在的氯吡格雷药物应用到临床,在这之后,形成了经典的双抗治疗,也就是阿司匹林加氯吡格雷。当然由于氯吡格雷应用的局限性,即有一部分存在抵抗的问题,所以到了2007年,TRITON TIMI 38研究又引入了一种新的抗板药物叫普拉格雷。到了2009年的PLATO研究出来以后,就引入了另外一种ADP受体拮抗剂,也就是现在的强效力新抗板制剂替格瑞洛。所以说到现在为止,在临床上进行双抗治疗,除了基础使用阿司匹林以外,加另外一种ADP受体拮抗剂在我国有氯吡格雷或者替格瑞洛可供选择,因为国内目前没有普拉格雷的药物。由于PLATO出来以后,欧洲指南以及美国指南对于术前以及术后的抗板,替格瑞洛推荐的力度还是优于氯吡格雷,总体来讲对于抬高型心肌梗死的抗板治疗,阿司匹林加替格瑞洛可能是第一推荐,除非患者有使用替格瑞洛禁忌的情况下,才推荐使用阿司匹林加氯吡格雷的双抗。


  二、双抗治疗的疗程:针对ACS患者,一般推荐12个月为基本疗程,但是如果患者有高出血风险,双抗疗程也可以缩短到6个月。针对稳定型冠心病患者,推荐的双抗疗程基本是6个月,但是如果在这部分人群当中有高出血风险存在,双抗也可以缩短到3个月。


  三、临床研究:今年刚刚公布的欧洲NSTE-ACS指南,在推荐上有所改变。新指南优先推荐普拉格雷用于计划接受PCI的NSTE-ACS患者,不推荐对冠脉解剖未知且计划行早期侵入性治疗策略的患者术前预处理。我认为还是要结合国内的现实以及患者不同情况,再参考指南的推荐。有些相关研究,针对部分人群进行缩短双抗疗程进行了的探讨。这里面包括在2018年欧洲心脏学会年会公布的GLOBAL LEADERS研究,以及2019年TCT会上公布的TWILIGHT研究,主要是探讨短期的双抗以后,比如说1~3个月双抗以后改单抗替格瑞洛与传统的双抗比较,来观察出血的安全性以及降低缺血事件终点功效。GLOBAL LEADERS研究是1个月的双抗以后改单抗替格瑞洛治疗23个月,与传统的阿司匹林加替格瑞洛双抗治疗12个月进行相关比较,研究的结果是在降低缺血事件方面,短期的双抗以后改单抗,不劣于传统的双抗降低缺血时间的功效,从出血来讲,两者的区别也不大;TWILIGHT研究入选的是高危病人,它的实验设计是3个月的双抗,后续12个月改用替格瑞洛与传统的双抗即阿司匹林加替格瑞洛相比较,研究的结果是对降低缺血功效来讲,3个月双抗改单抗不劣于12个月的传统双抗,但是从出血方面来讲,3个月双抗改替格瑞洛单抗,明显降低了出血。这两个研究的公布并结合其他的一些相关研究,使得我们临床上必须要考虑到针对目前已经使用最新一代洗脱支架的情况下,又有这么强有力的抗板药物,是否一定再沿用传统的12个月双抗疗程,这两个研究针对这一方面进行了有益的探索。从研究来看,可能针对临床上有高出血风险时,至少我们可以经过短期的双抗以后改单一的抗板治疗,特别是改单一的替格瑞洛,应该在临床上是一种可行的措施,这也是目前针对ACS患者疗程相关探讨比较热门的一个话题。对于慢性稳定性冠心病抗板疗程的探讨,如PEGASUS-TIMI54研究等,针对既往有过心梗进入到稳定期以后,延长双抗是否有效,欧洲指南中也提到过,到了稳定期以后,如果这个患者还存在一个高缺血状态下,可以延长双抗1~3年,这个也是允许的,抗ADP受体拮抗剂加阿司匹林,这个方案应该是比较有效。


  四、术中抗凝:围手术期当中还有一个术中抗凝的问题,在我国都是使用普通肝素进行抗凝,当然比伐芦定术中抗凝现在也在做推荐,但在今年的欧洲指南当中已经降到2B类推荐。针对临床出血风险高、低体重或者血小板少的患者,使用普通肝素可能有一定的危险性的情况下,术中使用比伐芦定进行抗凝治疗,应该也是合理可行的。


  五、抗板药:这里我特别要提出来一下抗板药血小板糖蛋白(GP)IIb/IIIa受体抑制剂。针对血小板糖蛋白(GP)IIb/IIIa受体抑制剂在临床上的使用,早期结论是可以降低缺血,而且不增加出血。但是近年来的研究,得出的结论似乎和早期的临床研究有所不同。从近期研究的结果来看,对于抬高心梗的患者,使用血小板糖蛋白(GP)IIb/IIIa受体抑制剂并没有降低缺血风险,反而增加了出血。在欧美指南当中,关于血小板糖蛋白(GP)IIb/IIIa受体抑制剂的使用,只是二类推荐。血小板糖蛋白(GP)IIb/IIIa受体抑制剂可以是患者在术中发现有高血栓负荷,或者出现无复流的状况下和术前没有进行充分的口服抗板治疗的情况下,术中酌情给予,血小板糖蛋白(GP)IIb/IIIa受体抑制剂在冠心病介入治疗中并不作为一个常规的推荐。


  365医学网:急性心肌梗死是严重危害国民健康的心血管重症疾病,起病急,死亡率高。据统计,我国每年 新发心梗的人数达60万以上,及时的救治和规范的管理将大大改善 急性心梗患者的生活质量和预后。请问急性心肌梗死及梗死后管理策略有哪些?


  曾秋棠教授:抬高型心肌梗死目前在我国是冠心病死亡的主要因素,而且发病率非常高。中国胸痛中心建设的目的也是针对抬高型心肌梗死。


  一、再灌注治疗。针对抬高型心肌梗死一定要争取早期再灌注疗。早期再灌注治疗有两种方法:一种是在有条件的医院进行急诊PCI手术,通过介入的手法打通闭塞的血管,使得心肌得到重新的再灌注、血流再灌注;在有些没有条件进行PCI手术的基层单位,可以进行药物溶栓,这也是非常重要的再灌注手段。从现有的临床研究来看,心肌梗死三个小时之内,溶栓的效果和急诊PCI效果是相等的。三个小时以后,应该尽量选择直接手术。所以说中国胸痛中心要求针对抬高型心肌梗死患者,能够在120分钟之内完成直接手术,进行直接的冠脉介入来干预,进行再灌注。如果120分钟之内不能通过介入方法开通血管,一定是进行溶栓,并且在溶栓的同时进行转院,到有条件的医院进行相应的处理。也就是说即使溶栓融通以后也要求在24小时之内进行相应的冠脉造影。所以总体来讲,针对抬高型心肌梗死处置总体原则就是尽早开通闭塞血管,也就是非常关键的再灌注治疗,包括直接PCI或者溶栓。


  二、术后管理。病人进行再灌成功以后,术后的管理随访也非常重要。


  1、对患者的宣教。一般来讲是饮食、生活方式的改变等。出院早期建议两周左右随访一次,之后可以一个月一次,出院半年至一年以后可以三个月随访一次。


  2、药物管理。开通血管只是第一步,术后的药物管理非常重要。因为针对心肌梗死的术后药物的综合管理,也是防治急性心肌梗死后期心衰、心律失常以及恶性心血管事件发生的非常重要的防治措施。当然药物管理实际上是一个综合管理,包括血糖、血脂的调控,还有针对急性心肌梗死术后的左室重构的管理,我觉得也非常重要。因为急性心肌梗死以后左室重构是梗死患者后期发生心衰以及引起不良心血管事件一个独立的预测因素。今年霍勇教授在中华医学会心血管分会以及中国医师协会心血管分会共同组织下,发布了全国关于心肌梗死以后左室重构的专家共识。该专家共识的发布,对于心肌梗死后患者的药物管理,特别对重构的管理,起到非常重要的作用。左室重构的防治对于影响患者愈后有着深远意义。左室重构早期“金三角”治疗是肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂为主,这三种药物对左室重构起着非常明显的改善作用。近年来有沙库巴曲缬沙坦等新药的问世,国内外也做了一些相关的左室重构研究,它对改善心肌梗死以后左室重构的作用更明显。所以在这次2020年中国左室重构专家共识当中,也把这个药物做了推荐。在临床过程当中,我国从90年代就有针对于心肌梗死的左室重构概念,发展到现在,新药的不断问世,使用的方法也越来越多,虽然引起了大家重视,但是在临床上容易被忽略,所以我在这里再次呼吁,针对抬高型心肌梗死患者的治疗,除了基本的再灌注治疗以外,术后的综合管理当中的药物综合管理,也应该引起临床大夫的足够重视。临床大夫在这方面重视程度提高以后,才能使得整个心肌梗死的诊疗水平得到进一步提高,才能使患者在诊疗过程中获得的临床效益最大,使患者提高认识,意识到后续药物调理的必要性和重要性。


    2020/11/29 18:48:21     访问数:612
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