常光其专访:攻坚血管外科疾病 为患者创造生命奇迹

作者:文佳[1] 
单位:健康大视野杂志社[1]

  新中国成立70周年以来,祖国的医疗卫生事业取得了优异成绩与快速发展;在我国医疗卫生事业迅猛发展的浪潮中,涌现出了众多学科带头人,他们以丰富的临床经验、朴素严谨的工作态度、勇于创新的管理理念,为人民健康做出贡献。


  他从事血管外科临床工作三十多年,尤其擅长大动脉疾病,颈动脉疾病,周围血管疾病的外科及腔内治疗,其中包括胸腹主动脉夹层动脉瘤、胸腹主动脉真性及假性动脉瘤。其主动脉夹层的血管腔内治疗达到国际先进水平,共完成1500多例主动脉疾病的血管腔内治疗,手术成功率达到95%以上,获得全国广大患者和心血管病学科领域好评。


  他是国家心血管病专家委员会血管外科专业委员会副主任委员,海峡两岸医药卫生交流协会血管外科分会副会长,广东省临床医学学会副会长,广东省医学会血管外科学分会主任委员。2009年所参赛的论文作品荣获国际血管外科学会授予的一等奖,2018年获选为广东省医学领军人才,2019年在国家卫生健康委百姓健康电视频道举办的“健康卫士”评选活动中荣获“卓越贡献奖”。并凭借多年来在临床科研方面的不懈探索,使他个人也开启了全国乃至全球多个成功的“首次”,其研究成果,大多发表在国际或国内医学领域杂志上。以此推动了我国心血管病学科技术的向前发展。


  他于2002年在国内首次联合外科开胸搭桥手术和血管腔内修复术治疗1例裂口位于主动脉弓三大主干区域内的主动脉夹层并获得成功。2004年在国内首次采用四枚覆膜支架联合血管旁路手术治疗1例巨大和长段胸主动脉瘤取得成功。2005年应用复合手术成功治疗2例DeBakeyⅠ型主动脉夹层。2008年首次提出主动脉夹层一个新的分期方法,首次引入“亚急性期”的概念,并提出非复杂型主动脉夹层在亚急性期型接受腔内修复术的理论。2009年在国际上首次运用封堵器治疗1例Stanford B型主动脉夹层获得成功。2011年在国际上首次运用封堵器联合烟囱技术成功治疗1例主动脉弓假性动脉瘤。2016年在国际上首次利用八爪鱼技术治疗1例破裂休克的胸腹主动脉瘤患者获得成功。


  他说:“作为一名医生,仅在学术领域有所建树是远远不够的,还要常怀一颗济世仁心,用自己所学,为更多的患者解除病痛;这也应该是一名医生探求学术奥秘的最强大的动力。”

 

  他在以自己的实际行动,谱写着我国医疗卫生事业发展篇章,为新中国成立70年来,推进祖国的医疗卫生事业发展,做出了应有的贡献。


  他就是常光其教授,我国知名血管外科专家,医院学科建设管理的实践者,中国医师协会血管外科医师分会副会长兼内脏动脉学组组长,中国研究型医院协会血管病学分会副主任委员,广东省医师协会血管病医师分会候任主任委员,中山大学附属第一医院血管外科主任。


  记者:常教授,您从事心血管病学科专业三十多年,一直致力于血管外科疾病临床研究工作,特别是在主动脉瘤的发病及治疗学研究方面荣获了医学科技奖项,在腹主动脉瘤的临床诊疗方面有着丰富的经验。腹主动脉瘤是一种主动脉疾病,一旦腹主动脉瘤发生破裂,情况会变得非常危险,死亡率极高,而腹主动脉瘤合并恶性肿瘤的报道并不常见,但其发生率近年呈上升趋势,同时,腹主动脉瘤合并消化系统恶性肿瘤的外科治疗也是血管外科和肿瘤外科面临的难点问题。据了解,中山大学附属第一医院2011年1月~2016年12月间,共收治21例腹主动脉瘤及消化系统恶性肿瘤均行手术治疗的患者作为研究对象,详细分析了临床疗效,为提高腹主动脉瘤合并消化系统恶性肿瘤患者的外科治疗策略提供了切实详尽的参考依据。作为中山大学附属第一医院血管外科主任,请为我们分享一下腹主动脉瘤合并消化系统恶性肿瘤的外科治疗策略?


  常光其教授:腹主动脉瘤合并恶性肿瘤的报道并不常见,但其发生率近年呈上升趋势。腹主动脉瘤或恶性肿瘤患者在术前或术中发现同时合并两种疾病的比例约为3%~13%。在腹主动脉瘤的术前检查中发现,约有9%~13%的患者合并腹腔恶性肿瘤。其中,以合并结直肠癌最多。有研究显示,1.3%的腹主动脉瘤患者同时合并结直肠癌,而0.9%的结直肠癌患者同时合并腹主动脉瘤。我院研究旨在分析腹主动脉瘤合并消化系统恶性肿瘤的外科治疗策略。以下我为大家做以详细阐述。


  第一,对象与方法。


  一是对象:回顾性分析2011年1月~2016年12月间,中山大学附属第一医院所有腹主动脉瘤及消化系统恶性肿瘤均行手术治疗患者的临床资料和随访资料。


  二是诊断标准:所有腹主动脉瘤均经超声、CT、MRI或术中所见确诊;所有恶性肿瘤经B超、CT、MRI诊断,术中冰冻切片和术后病理切片确诊。


  三是治疗方法:腹主动脉瘤手术方式包括开放手术及腔内手术,其中开放手术术式为腹主动脉瘤切除+人工血管置换术,腔内手术术式为腹主动脉腔内修复术。消化系统恶性肿瘤手术方式包括根治性手术及非根治性手术,其中根治性手术术式为开腹肿瘤根治术或腹腔镜下肿瘤根治术,各种非根治性手术包括胆管支架植入+经皮引流术、肝癌射频消融术及肝动脉栓塞化疗术等。是否同期手术、分期手术中手术先后次序及各手术的具体术式,均由术者根据自身经验与多学科讨论意见决定。 

   

  第二,研究结果。

 

  一是患者资料:2011年1月~2016年12月间,中山大学附属第一医院共有21例腹主动脉瘤及消化系统恶性肿瘤均行手术治疗的患者,其中男性20例(95.2%),女性1例(4.8%),平均年龄(72.1±6.9)岁。21例消化系统恶性肿瘤包括乙状结肠癌5例,肝癌4例,胆管癌3例,升结肠癌、直肠癌、胆囊癌各2例,胃肠间质瘤、横结肠癌、胰腺癌各1例。


  二是手术方式及围手术期情况:2种疾病同期手术治疗6例(28.6%);5例为恶性肿瘤根治术+腹主动脉瘤开放手术(腹主动脉瘤切除+人工血管置换术);1例为腹主动脉腔内修复术(EVAR)+姑息性胆管支架植入+经皮引流术。2种疾病分期手术治疗15例(71.4%),其中3例先行恶性肿瘤手术,后行腹主动脉瘤手术(均为EVAR术)。另外12例先行腹主动脉瘤手术,后行恶性肿瘤治疗,其中,1例腹主动脉瘤采用开放腹主动脉瘤切除+人工血管置换,此例在腹主动脉瘤开放术后行肝癌射频消融术;11例腹主动脉瘤采用腹主动脉腔内修复术,其中7例二期行消化系统肿瘤根治术,3例二期行腹腔镜下恶性肿瘤根治术,1例二期行肝癌肝动脉栓塞化疗。分期手术的间隔时间为2-265d(平均间隔57.8 d)。除上述1例肝癌射频消融、1例肝动脉栓塞化疗及1例姑息性胆管支架植入+经皮引流术外,其余18例肿瘤手术方式均为根治性手术:腔镜下消化系统恶性肿瘤根治术3例(乙状结肠癌、升结肠癌、肝癌各1例),开腹手术15例,包括乙状结肠癌根治术4例、胆管癌根治术2例、直肠癌根治术2例、胆囊癌根治术2例、肝部分切除术1例、升结肠癌根治术1例、胃底肿物切除术1例、横结肠癌根治术1例、胰十二指肠切除术1例。


  本组病例术后30d死亡1例(4.8%),为同期腹主动脉瘤切除+人工血管置换+胆囊癌根治术的病例,术后7天死于急性心肌梗死。其余20例均顺利出院,无围手术期并发症。


  三是随访资料:20例的出院患者中,3例失访,其余病例随访时间为1~69月(平均35.8±19.8个月)。随访率85.0%(17/20),本研究总生存率66.7%(12/18),总死亡率33.3%(6/18)。随访期内死亡5例(29.4%),死亡原因除1例腹主动脉瘤切除+胆管癌根治术后35个月死于消化道出血外,其余4例均死于恶性肿瘤广泛转移,包括肝癌2例,胆囊癌1例,乙状结肠癌1例。无腹主动脉瘤相关死亡。其余患者随访期内无复发,无并发症。


  总之,腹主动脉瘤合并消化系统恶性肿瘤的外科治疗是血管外科和肿瘤外科面临的难点问题。主要在于手术方案的确定,包括腹主动脉瘤与消化系统恶性肿瘤的处理先后、两者同期或分期的选择、开放手术与微创手术的取舍等。据统计,腹主动脉瘤合并结直肠癌的病例中,约37.9%先接受肿瘤切除,二期行腹主动脉瘤修复(其中开放手术占79.2%,腹主动脉腔内修复术占20.8%);32.3%先行腹主动脉瘤修复(其中开放手术占47.5%,腹主动脉腔内修复术占52.5%),二期行肿瘤切除;29.8%同期行腹主动脉瘤修复(其中开放手术占93.6%,腹主动脉腔内修复术占 6.4%)及肿瘤切除。


  腹主动脉瘤合并消化系统恶性肿瘤的外科治疗策略发生过一系列变化。原则上,对两种疾病同时存在的病例,应首先治疗有症状的或对生命威胁较大的疾病。如腹主动脉瘤瘤体破裂或濒临破裂,则应先治疗腹主动脉瘤。若腹部恶性肿瘤导致出血、肠梗阻、肠穿孔等并发症发生,则应先治疗恶性肿瘤。但在临床中,两种疾病均有症状或均无症状的病例并不少见,这使得治疗策略的选择常常陷入两难局面。如先治疗腹主动脉瘤,则恶性肿瘤有进展、扩散、转移等可能;如先处理消化系统恶性肿瘤,则开腹手术可促进动脉瘤体扩大,术中或术后存在腹主动脉瘤破裂的风险。如二者同期手术,手术创伤大,时间长,且可能有血管移植物感染危险及患者耐受力的问题。1992年,Minu等报道了3例同期行肿瘤切除及腹主动脉瘤包裹治疗的病例,所有患者均无围手术期并发症,随访期无腹主动脉瘤破裂,指出对腹主动脉瘤无破裂征象的进展期结直肠癌患者,可行上述术式。但若想获得长期生存,则仍需要二期切除腹主动脉瘤。


  对于两者均有症状者,多数学者均建议同期处理2种病变,尤其是对于动脉瘤瘤体直径大或有破裂先兆症状者,且消化系统肿瘤并发出血、穿孔或肠梗阻时,则具有同期手术的绝对指征。但有学者担心,同期行腹部血管手术及非血管手术会增加并发症发生率,尤其是人工血管污染问题。Komori等总结了6例腹主动脉瘤合并胃癌的病例,其中2例先经腹膜后入路切除腹主动脉瘤,行人工血管置换术,其后经腹腔入路行根治性胃切除术,随访证实此术式可有效避免胃手术致人工血管污染。


  由于腹主动脉瘤一旦破裂常在短期内危及生命,因此,当前多数学者倾向于先处理腹主动脉瘤,再视情况同期或分期处理消化系统恶性肿瘤。相较于结直肠癌手术,人工血管感染率在同期行胃癌手术的患者中更低,故对腹主动脉瘤合并胃癌的病例,为避免二次手术创伤,多主张同期处理两种病变。本研究中,共有6例患者的腹主动脉瘤手术采取腹主动脉瘤切除+人工血管置换术,其中5例采取同期行开腹恶性肿瘤根治术。结果1例在围手术期死于急性心肌梗死,1例在术后35个月死于消化道出血,除2例失访外,存活2例(50%)。


  自腹主动脉腔内修复术技术逐渐成熟以来,对腹主动脉瘤的治疗选择逐渐转变为以腔内手术为主。与传统开放手术相比,腹主动脉腔内修复术具有创伤小、恢复快、并发症少等优势,因而对于动脉解剖条件合适的合并消化系统肿瘤的腹主动脉瘤患者,腹主动脉腔内修复术可能是更好的选择。先行血管腔内支架植入消除腹主动脉瘤,再行肿瘤切除术,可避免大血管手术的创伤及风险,同时大大减少消化系统手术污染主动脉的可能性。本组病例无腹主动脉瘤相关死亡及并发症,说明腹主动脉瘤的处理,特别是腹主动脉腔内修复术处理腹主动脉瘤是安全、有效的。至于血管腔内修复腹主动脉瘤后,肿瘤切除术是同期还是分期进行,则有不同观点。一般认为,对腹主动脉瘤合并胃癌的患者,同期行腹主动脉腔内修复术及胃癌根治术是安全且有效的。而对于合并结直肠癌的腹主动脉瘤病例则争议较大。Minicozzi等分析了359例腹主动脉瘤合并结直肠癌的数据,其中120例行同期手术,239例行分期手术。结果分期手术组的并发症发生率为26.4%,死亡率为5%,移植物感染率为0.8%;同期手术组的上述数据分别为13.3%、4.2%和0。因此认为分期手术可能增加患者的并发症和移植物感染风险。而Eliescu和Bratucu 建议分期手术治疗,认为先行腹主动脉腔内修复术修复腹主动脉瘤,再二期手术治疗结肠癌是合理选择。值得注意的是,由于腹主动脉腔内修复术术后结肠缺血的发生率约1.5%~3%,故对计划行结肠癌手术的患者,需谨慎评估腹主动脉腔内修复术是否会增加术后结肠缺血的风险。本研究中,共有7例一期行腹主动脉腔内修复术后,二期开腹行恶性肿瘤根治术(1例术后5个月死于乙状结肠癌肝转移),3例一期行开腹恶性肿瘤根治后,二期行腹主动脉腔内修复术(1例术后26个月死于胆管癌多发转移),随访期内生存率分别为85.7%及66.7%(平均随访39.9±20.4个月)。可见,腹主动脉腔内修复术结合开腹恶性肿瘤根治术对于本类病例是安全、有效的治疗手段。


  近年来,腹腔镜技术也日渐成熟,使微创治疗消化系统恶性肿瘤成为可能。Kawai等报道了1例腹主动脉瘤合并乙状结肠癌的病例,先行腹主动脉腔内修复术,二期行腹腔镜下乙状结肠切除术,证实该类病例可通过全微创技术治疗。Rivolta等、Minicozzi等和Amato等先后报道了同期行腹主动脉腔内修复术及腹腔镜下结直肠癌根治术的病例,随访期内均无并发症,实现了全微创同期治疗腹主动脉瘤合并结直肠癌。现在利用腹主动脉腔内修复术治疗腹主动脉瘤和利用腹腔镜治疗消化系统恶性肿瘤的联合手术已在有条件的中心有效开展,对提高手术疗效、减少并发症、提高生存率方面都发挥了重要作用。本研究中,有3例行全微创手术治疗,均为一期行腹主动脉腔内修复术术后,二期行腹腔镜下消化系统恶性肿瘤根治术,其中1例于术后34个月死于肝癌多处转移,另外2例存活(分别随访1个月及40个月)。腹主动脉腔内修复术联合腹腔镜全微创手术治疗应是本类病例手术治疗的方向。

 

  需要指出的是,在制定治疗策略时,还应充分考虑恶性肿瘤的进展程度及患者的全身状况。如消化系统恶性肿瘤处于晚期,失去手术指征,则腹主动脉瘤的手术也应谨慎,有学者建议仅在腹主动脉破裂或先兆破裂时才治疗腹主动脉瘤,因为此时患者往往已极度衰弱,一般无法耐受腹主动脉瘤手术,尤其是开放腹主动脉瘤切除术。本研究中,有1例为腹主动脉瘤合并胆管癌,因年龄较大,一般情况较差,仅同期行腹主动脉腔内修复术及姑息性胆管支架植入+经皮引流术,于随访4个月后失访;另有1例一期行腹主动脉腔内修复术后,因发现肝癌已处于晚期,无法行手术治疗,故二期仅行肝动脉栓塞化疗,术后11个月死于肝癌多发转移。因此,结合费用获益比分析,对于恶性肿瘤晚期或一般情况较差者,放弃消化系统肿瘤手术,仅在腹主动脉瘤破裂或先兆破裂时行腹主动脉腔内修复术可能是更合理的选择。   


  综上所述,对于腹主动脉瘤合并消化系统恶性肿瘤的患者,应首先判断两种疾病对生命的危险程度,确定何种疾病需优先处理。如两者均无症状,应根据肿瘤分期、腹主动脉瘤瘤体大小、全身状况和各系统功能决定是同期还是分期手术。因先行肿瘤切除手术可能导致动脉瘤破裂故一般应优先处理动脉瘤。若患者一般情况尚可,能耐受大手术,应采取同期手术方案,以避免二期手术时术野黏连严重,同时亦可降低人工血管感染率。腹主动脉瘤以腔内治疗为主,可在保证血供正常的前提下,同期切除恶性肿瘤。倘若行开放手术,可先经后腹膜入路行腹主动脉瘤切除,再转变体位经腹腔行肿瘤根治术,以减少同期手术可能导致的移植物感染问题。当然,若患者全身情况差,而肿瘤又呈进展期时,可优先选择恶性肿瘤综合治疗,而不必强求行腹主动脉瘤手术。本研究的不足之处在于样本量不足,尤其是同期手术的例数较少,无法进行大样本量的数据分析。多中心的随机对照研究将有助于优化此类病例的外科手术治疗策略。


  记者:常教授,以上您详细阐述了腹主动脉瘤合并消化系统恶性肿瘤的外科治疗策略,这将对我国心血管疾病的治疗进展,以及临床医生具有一定的指导意义。作为中国医师协会血管外科医师协会副会长、中山大学血管外科研究中心主任,请您再为我们简单阐述一下合并于腹主动脉瘤的肾动脉狭窄处理时机?


  常光其教授:腹主动脉瘤是一种血管退行性病变,往往合并有全身多处动脉粥样硬化,其中约有22%的腹主动脉瘤合并有肾动脉狭窄。而对于合并于腹主动脉瘤的肾动脉狭窄,其处理时机尚存有争议。如先行腹主动脉腔内修复术,虽然新型支架的裸架遮挡肾动脉开口并不会对肾功能造成影响,但却对增加了二期进行肾动脉支架成形的操作难度。如腹主动脉腔内修复术与肾动脉支架同期进行,则增加了手术难度以及肾动脉支架受压闭塞的风险。尽管有一些研究表明腹主动脉腔内修复术与肾动脉支架同期进行是安全的,但是这些研究报道都是单中心的经验,样本量小,缺乏代表性价值,目前尚无高级别研究证据证实腹主动脉腔内修复术同期进行肾动脉支架有助于保护肾功能。


  暂且避开腹主动脉腔内修复术不谈,肾动脉支架常用于治疗肾动脉狭窄性高血压,其降压效果显著,但却并不能延缓肾脏疾病的进展。随着药物治疗策略的不断进步,肾动脉支架的降压地位在逐渐被削弱,现今其治疗效果并不优于药物治疗。此外,对于无症状、意外发现的肾动脉狭窄,肾动脉支架无作用已是公认的事实。对合并于腹主动脉瘤的肾动脉狭窄,Nejim B等分析了美国外科医师学院国家外科质量改善计划数据库2011~2014年间的腹主动脉腔内修复术数据,共6183例肾下型腹主动脉瘤接受腹主动脉腔内修复术治疗,其中281例同期行肾动脉支架(占总腹主动脉瘤例数的4.5%),通过分层分析发现,对于合并肾动脉狭窄者,同期行肾动脉支架的住院急性肾功能衰竭风险约是未行肾动脉支架的3倍,提示腹主动脉腔内修复术同期行肾动脉支架是导致术后肾功能减退的决定性因素。此外,同期行肾动脉支架也增加了手术时间和造影剂用量,增加了术后并发症的风险。相比而言,而围手术期水化、减少造影剂用量是更佳的肾保护措施。


  因此我们认为,当腹主动脉瘤合并肾动脉狭窄时,应严格把握肾动脉支架的指征,包括:1.肾功能无重度受损,具有挽救价值;2.顽固的肾性高血压(至少使用3联降压药物,其中至少包括1个利尿剂,即使最大耐受剂量也无法控制的高血压,或者无法耐受降压药物)。对于行肾动脉支架的时机,应首先以腹主动脉瘤为重,以保证腹主动脉腔内修复术的成功为前提条件,然后再根据患者的具体情况决定是否同期行肾动脉支架,需评估患者是否能从中获益更大,同时又不增加腹主动脉腔内修复术的风险。


  记者:2020年1月,新型冠状病毒肆虐,牵动全球,我国4万多名医务工作者挺身而出,支援湖北,与新冠肺炎病毒斗智斗勇,力挽狂澜,并以大爱和担当,化作了回天的力量,守护了人民的安康。据流行病学调查结果显示,一线临床医师面临巨大的职业暴露危险。因此在患者救治过程中如何预防医护人员感染和院内感染也尤为重要。除此之外,为规范管理,国家卫生健康委员会也发布了相关的诊疗方案,作为国家心血管病专家委员会血管外科专业委员会副主任委员、中山大学附属第一医院血管外科主任,请您结合国家卫生健康委员会发布的诊疗方案规定,以及贵院控感、手术麻醉中心相关管理办法,为我们分享一下,新型冠状病毒肺炎疫情下血管外科相关疾病急症的处理策略?


  常光其教授:2019年12月,新型冠状病毒肺炎在中国武汉爆发,迅速在国内传播。2020年2月7日,国家卫健委决定将“新型冠状病毒感染的肺炎”暂命名为“新型冠状病毒肺炎”,简称“新冠肺炎”。随后在2020年2月11日,世界卫生组织将新型冠状病毒肺炎正式命名为“2019冠状病毒病”(COVID-19)。目前最大规模的流行病学调查纳入了72314例患者,发现在为新冠肺炎患者提供诊治服务的422家医疗机构中,出现了3019名医务人员感染新型冠状病毒。而来自武汉大学中南医院单中心流行病学调查结果显示,院内感染新冠肺炎占该院138例确诊病例的41.3%(57/138),而其中医务人员占29%(40/138),一线临床医师面临巨大的职业暴露危险。因此在患者救治过程中如何预防医护人员感染和院内感染也尤为重要。


  目前,尽管局势好转,但随着复工,输入性传染源不可忽视。这种特殊形势对于血管外科疾病相关急症如:急性主动脉夹层、胸腹主动脉瘤破裂、急性动脉栓塞及下肢深静脉血栓形成等患者的诊疗、转运救治流程可能造成一定影响,而血管疾病相关急症发病急、致残率、致死率高、最佳救治窗口期短,且容易合并呼吸、循环功能衰竭,需要及时处理。为规范管理、简化流程,根据国家卫生健康委员会发布的诊疗规范,结合我院控感、手术麻醉中心相关管理办法及新冠肺炎感染治疗指引,现提出特殊形势下血管外科相关疾病急症诊治流程和路径策略,供广大同道参考。同时我们也会根据疫情形势的变化及对疾病的进一步认识更新诊疗策略。


  第一,处理原则。


  在新冠肺炎疫情下,对于血管外科急症的处理应注意以下原则:一是在医院专项工作组领导下,健全管理流程;二是迅速完善预检分诊,做好患者的新冠肺炎分层诊断和血管外科相关疾病诊断;三是根据新冠肺炎的预检结果和患者的生命体征情况,迅速制定治疗方案;四是如需手术干预,条件允许下,首选介入微创手术,如必须行开放手术,可采用分期手术等方法,尽量不开展大手术;五是诊疗过程中严格执行控感要求,做好医护人员个人防护,加强消毒等防控措施,避免院内感染。


  第二,组织管理。


  疫情防控启动时,医院快速建立疫情防控行政领导小组,在医院整体统筹下,手术中心迅速完成新冠肺炎疫情手术感染防控体系指引方案,对开放手术范围及手术区域安排、医护人员自身防护、开放手术范围及手术区域安排、手术患者术前评估及防控级别、隔离手术间使用、麻醉实施及术中管理、术后管理等方面制定应急预案,并进行演练。


  疫情期间血源往往不足,医院应和中心血站紧密联系,随时了解血站疫情期间的血源情况,在血源的供应基础上,制定合理的手术方案。医院应与血站沟通,紧急启动医院义务献血程序,尽可能为需要输血的手术提供保障。


  第三,迅速完善患者新冠肺炎筛查。


  为避免交叉感染,防止疫情蔓延,对于择期的血管疾病患者,根据实际情况适当延后入院。接诊血管外科相关疾病急症患者后,首先应了解患者是否具有疫区接触史及疑似或确诊患者接触史,测量体温、行胸部CT检查、血标本或咽拭子采集送核酸检测(有条件的医院需4~6h出结果),同时急诊完成血管外科相关疾病的实验室及影像检查,根据国家卫生健康委员会《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版修正版)》中诊断标准,将患者分层为新冠肺炎疑似病例、确诊病例和排除病例。


  第四,整体病情评估和治疗原则。


  一是疑似、确诊新冠肺炎感染合并血管外科相关疾病急症患者的治疗:


  迅速判断患者新冠肺炎感染病情和血管疾病的严重程度,多学科会诊评估患者状态,制定治疗方案。1.因新冠肺炎感染导致的生命体征不稳定血管外科相关疾病急症患者,应就地临时隔离,在做好三级防护措施下,行气管插管、抗休克等抢救治疗,等患者病情稍稳定后,立即做好转运安全措施,转入隔离病房,按照国家卫生健康委新型冠状病毒肺炎重症、危重症型病例诊疗方案,积极治疗新冠肺炎感染,临时隔离点根据控感要求行终末消毒。患者生命体征稳定后,认真评估患者的收益风险因素,决定下一步的血管外科疾病治疗方案。2.因血管外科相关疾病急症导致的生命体征不稳定新冠肺炎感染疑似或确诊病例,应就地临时隔离,在做好三级防护措施下,行疾病相关的抗休克等抢救治疗,患者生命体征稍稳定后,立即做好转运安全措施,根据病情和治疗需要,转运到隔离病房或隔离手术间进一步治疗,临时隔离点根据控感要求行终末消毒。在抢救同时,多学科快速评估患者的风险收益因素,如果收益大于风险,则制定血管疾病的急诊手术治疗方案,手术应在隔离手术间、隔离DSA手术间或隔离复合手术间进行,手术后,安全转运患者到隔离病房,积极治疗新冠肺炎感染。如果风险大于收益,则患者立即安全转运到隔离病房进行保守治疗和抗新冠肺炎感染治疗,直至病情稳定后,再行限期手术。3.生命体征稳定的疑似或确诊新冠肺炎感染合并血管外科相关疾病的急症患者,立即做好安全转运措施,快速转运患者到有诊治能力的定点医院或隔离病房,根据病情,评估患者的风险收益因素,如果收益大于风险,则根据病情积极制定血管疾病手术治疗方案,手术应在隔离手术间、隔离DSA手术间或隔离复合手术间进行,手术结束后再安全转到隔离病房进一步行新冠肺炎治疗和血管疾病治疗。


  二是还未及时确定是否合并新冠肺炎感染,但生命不稳定血管外科疾病相关急症患者的治疗:


  对于入院时生命体征不稳定,不能进行新冠肺炎相关检查的患者,应按确诊病例的诊疗流程进行隔离抢救,患者经积极治疗稳定后,进行新冠肺炎相关检查,根据排查结果进行进一步治疗。


  三是排除新冠肺炎感染的血管外科疾病相关急症患者的治疗:


  对此类患者,按血管疾病诊疗的正常流程进行诊治。受疫情期间的院内感染风险、血源量和医疗物资供应所限,血管外科疾病相关急症患者总的治疗原则建议如下:1.如果患者病情可选用保守治疗,尽量采取保守治疗;2.如果患者病情需采用积极手术治疗,首选介入微创治疗;其次采用开放手术治疗,开放手术尽量选择安全性高,输血少的手术方式,复杂患者可考虑分期手术,先治疗危及生命的病变,等医疗物资充分,血源充足后,再行二期手术。


  第五,疑似或确诊新冠肺炎感染合并血管外科急诊手术围术期防控策略。


  一是隔离手术间准备。


  1.隔离手术间要求:隔离手术间应为负压手术间,术前30min开启高净化和负压系统,使手术间处于高净化和负压状态(负压维持-5Pa以下 )。手术间外,设置清洁区、缓冲区。清空手术间内所有无关物品,移走术中不需要的仪器设备和物品,隔离手术间壁柜物品全部清空并用中单覆盖柜门。遮盖不易清洁的物面,用防渗透铺单保护手术床垫。手术间门外悬挂空气、飞沫和接触隔离标识牌。尽量精简参加手术人员,无关人员禁止入内,谢绝参观人员。手术医生人数尽量控制,原则上不超过4人。麻醉医生原则上不超过2人,安排2~3名护士。如果不具备负压隔离手术间,可将有符合隔离通风条件,并具有单独空调的手术间或介入手术间作为隔离手术间,术前术后按照医院控感要求严格消毒。


  2.手术用品准备:所有用物需在手术患者入室前做好准备。按照三级防护标准配备个人防护用品。按照手术类型备齐手术所需,包括常规仪器、器械和布类,医疗废物专用包装袋及容器、避污纸等。尽量使用一次性物品,如铺单、手术衣及其它卫生材料用品等,复用物品尽量使用保护套加以保护,手术物品按最低需要量入室,不够时由室外巡回护士供应。


  二是患者转运。


  疑似或确诊患者院内转运,应遵从医院制定的专用路线,路线应合理规划,选择人流较少,空气流通的区域,转运过程中,负责转运的医务人员启用相应防护等级,配戴N95口罩和护目镜,穿防护服、双层手套、防护头套具和鞋套等。患者应佩戴专用口罩,条件许可时可使用负压隔离舱转运。转运过程中尽量使用一次性诊疗器械、器具和物品。非一次性物品每次使用后应用含有效氯2000mg/L的消毒剂或75%乙醇进行彻底擦拭消毒,电梯立即封闭进行紫外线空气消毒1h。


  三是手术人员防护和术中注意事项。


  按照三级防护标准,所有参加手术人员从清洁区进入潜在污染区(缓冲间),在清洁区需:1.换鞋;2.手消毒;3.更衣;4.戴一次性手术帽;5.戴N95口罩,并检查密合性,然后才能进入潜在污染区(缓冲间)。手术人员在潜在污染区(缓冲间)需:1.手消毒;2.穿防护服;3.戴防护面罩;4.穿裤套;5.穿鞋套;6.手消毒(外科洗手);7.戴第一层无菌手套;8.穿一次性无菌手术衣;9.戴第二层手套;10.进入污染区(手术间)。有条件时手术人员可使用正压头套。


  术中各项操作尽量减少对环境和物表的污染,一旦被污染应随时处理。少量污染物可用一次性吸水材料(如纱布、抹布等)沾取5000~10000mg/L 的含氯消毒液(或能达到高水平消毒的消毒湿巾、干巾)小心移除。大量污染物应使用含吸水成分的消毒粉或漂白粉完全覆盖,或用一次性吸水材料完全覆盖后用足量的5000mg/L~10000mg/L 的含氯消毒液 浇在吸水材料上,作用30min以上(或能达到高水平消毒的消毒干巾),小心清除干净。清除过程中避免接触污染物,清理的污染物按医疗废物集中处置。地面、墙面清除可见污物后用2000mg/L的含氯消毒液擦拭或喷洒消毒,至少作用30min;物表清除可见污物后用2000mg/L的含氯消毒液擦拭或喷洒消毒,至少作用30min后清水擦拭干净。


  四是术后管理。


  1.患者:手术结束后,专人提前疏通转运通道,减少无关人员暴露。严密包扎好手术伤口,擦净患者身上的明显血迹或分泌物,防渗透铺单保护的转运车专车转送患者,并采用一次性手术大单覆盖患者全身。手术医生、麻醉医生在三级防护措施下,转运患者到隔离病房。按照国家卫生健康委新型冠状病毒肺炎重症、危重症型病例诊疗方案,在标准防护措施下积极治疗新冠肺炎感染,并观察血管疾病治疗疗效和后续治疗。


  2.手术人员:严格按照标准流程,分别在污染区和缓冲器脱去隔离衣和防护服等个人防护措施,进入更衣室:沐浴更衣后方可离开。参加手术的医务人员进行医学观察14d。


  3.重复使用的手术器械:应遵循先消毒,后清洗,再灭菌的原则。有明显污染物时应采用含氯消毒剂5000~10000mg/L 浸泡消毒≥60min,先在手术间内消毒浸泡,空气消毒完后用双层黄色医疗废物袋包装,扎带扎紧,贴好标识(“新型冠状病毒肺炎”感染),电话通知供应室马上回收处理。


  4.病理标本:双层标本袋装盛,统一贴好标识(”新型冠状病毒肺炎”感染),从负压手术间外走廊通道送至病理科,禁止通过气动物流传送。


  5.废物处理:应遵循《传染病防治法》、《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的要求及时分类处理。


  6.终末处理:手术间及转运车终末清洁应由医护人员协助保洁人员完成,在清洁前应对保洁人员进行相关知识培训,并做好人员防护,完成后在《特殊感染手术术后登记本》登记。地面、墙壁和物体表面:术间所有物品表面,有肉眼可见污染物时,应先完全清除污染物再消毒;无肉眼可见污染物时,用2000mg/L的含氯消毒液擦拭或浸泡消毒,作用30min后清水擦拭干净。


  7.室内空气:关闭负压层流,使用过氧乙酸熏蒸消毒(浓度1g/m3),手术间关闭2h,开启负压层流30 min后才进行术间清洁。清洁干净后继续开负压层流30 min关闭。调净化系统:手术间清理完成后开启负压状态至少30 min以上,通知相关部门技术人员,更换该手术间排风口(天花板上的)和回风口(墙壁下方的)过滤器。空气消毒完后回风口过滤器取下按医疗废物处理,过滤网使用1000mg/L的健之素消毒液擦拭,30min后取出水下冲洗,必要时更换高效滤网。手术间消毒效果评价:由专业人员对物体表面、空气消毒效果及洁净系统综合性能等项目进行监测,采样检测2次结果合格后手术间方能使用。


  8.加强医护人员培训:目前新冠肺炎防控形式仍然十分严峻,为疑似或确诊患者实施血管外科手术或其他有创操作暴露的风险更高,一旦发生相关医护人员感染易造成医患之间交叉感染,后果严重。而目前仍缺少血管外科急症患者处理的相关指南和规范,一线临床医师面临巨大的职业暴露风险。目前对该病传染途径及传播机制仍不是十分清楚,存在部分医疗机构和医护人员防范措施欠佳,血管外科专业医护人员的防护意识不强的问题。传染病防控措施的正确实施是消灭传染病的基本保障,目前,国内大多数医院的传染科都面临人力不足情况,对传染病的宣传教育基础薄弱,其他专科医生对于传染病的相关知识和防控培训比较欠缺,专科医生在处理传染病合并专科疾病患者中往往比较困惑,而在这种情况下,专科疾病的处理应该在熟练掌握传染病防控知识和充分个人防护培训基础上展开。因此,血管外科医护人员应尽早接受新冠肺炎相关知识和个人防护措施培训,在做好个人防护基础上,以更安全有效地开展新冠肺炎患者合并血管外科疾病相关疾病急症的治疗,减少院内感染发生。 


  随着对新冠肺炎研究的深入、其传染途径的进一步明晰,同时医务人员防护培训力度加大及防控措施的加强,医务人员的感染率可能会有所下降。而如何优化新冠肺炎疫情下血管外科疾病急症的相关处理策略,在为患者提供医疗帮助的情况下,同时保证医护人员的安全,仍有待于对新冠肺炎传染机制、传播途径的深入研究,同时也期待公共卫生学专家最新的指导意见。


  记者:据了解,中山大学附属第一医院是中国重点大学——中山大学附属医院中规模最大、综合实力最强的附属医院,同时也肩负着科研、教学和医疗的重任。中山大学附属第一医院血管外科,在您的带领下取得了可观之成绩。作为中山大学附属第一医院血管外科主任、学科带头人,最后有请您简单回顾介绍一下本科室的历史沿袭?以及您对学科发展有着怎样的经验和期许?


  常光其教授:中山大学附属第一医院血管外科建立于1964年,是国内最早成立的血管外科专科之一。成立后三十余年里,陈国锐和林勇杰等老一辈国内知名专家筚路蓝缕,为我科的茁壮成长奠定了坚实的基础。1997年,王深明教授担任血管外科主任,继承和发扬了老一辈专家艰苦奋斗的优良传统,瞄准国际和国内一流水平,制定了切实可行的学科建设目标和研究方向,打造了一支高水平的专业人才队伍,取得了一系列突出的学术成果,赶上了国内一流专科水平,在某些领域达到了国际先进水平。从2014年开始由我担任血管外科主任,继续发扬我中心锐意进取、不断创新的精神,励精图治,带领血管外科迈向更高的目标。


  我们中心在主动脉夹层及夹层动脉瘤腔内修复、腹主动脉瘤切除及腔内修复、颈动脉体瘤的介入栓塞和手术切除、颈动脉狭窄的手术及介入治疗、各种急慢性动脉闭塞性疾病的手术及介入治疗、各种先天性血管瘤的手术及介入治疗、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的外科综合治疗、下肢深静脉血栓形成的手术及介入治疗、顽固性静脉溃疡的诊治等方面积累了极其丰富的经验,已成为国内著名的血管外科临床诊治中心和研究中心。


  我们一直秉持“患者利益至上”的信念,从不间断学习、引进和创新技术,为患者提供国内领先的综合诊治,不断优化诊治流程,提高医疗服务质量。我们医护人员为了抢救腹主动脉瘤破裂患者生命,为了挽救急性下肢缺血患者肢体,为了全国众多慕名而来的疑难危重患者,奔忙于急诊、放射科、血库、手术室、重症监护室之间,度过了不计其数的无眠之夜,挽回了一个又一个患者的性命安康,换回了一个又一个家庭的温馨幸福。我们怀抱仁心,无悔无怨,患者利益为上。


  我认为学科要发展,一定要脚踏实地,要充分发挥每一个员工积极性,尊重每一个职工的创造性,这样才会造成一个团结奋进的氛围,才能达到预期的目标。 


(本次采访感谢365医学通讯社的大力支持!)


人物简介

  常光其,现任中山大学附属第一医院血管外科(国家重点临床专科)主任,中山大学血管外科研究中心主任,教授,主任医师,博士研究生导师。

  社会任职:中国医师协会血管外科医师分会副会长兼内脏动脉学组组长,海峡两岸医药卫生交流协会血管外科分会副会长,中国医疗保健国际交流促进会血管外科分会副主任委员,中国研究型医院协会血管病学分会副主任委员,中国医疗器械行业协会血管器械分会副主任委员,国家心血管病专家委员会血管外科专业委员会副主任委员,中国医师协会腔内血管学分会常委兼主动脉夹层专委会副主任委员,中国医师协会介入医师分会常委兼外周血管专委会副主任委员,中国医师协会整合医师分会血管整合医师委员会副主任委员,中华医学会组织修复与再生分会委员,广东省临床医学学会副会长,广东省医学会血管外科学分会主任委员,粤港澳大湾区血管外科联盟主席,广东省健康管理学会常务理事兼血管病学专委会主任委员,广东省医师协会血管病医师分会副主任委员,香港医学科学院资深院士,美国血管外科学会(SVS)国际委员,国际静脉联盟中国静脉学会常委,国际血管联盟中国分部常委,《中国血管外科杂志》(电子版)副主编兼编辑部主任,《中华血管外科杂志》编辑部主任,《Annus of vascular surgery》编委,中国南方血管大会(SEC)创始人和执行主席。

  2009年所参赛的论文作品荣获国际血管外科学会(ISVS)授予的一等奖,2017年被家庭医生在线评为“羊城好医生”,2017年和2018年连续两年被胡润百富·平安好医生项目组评为首届及第二届“胡润·平安中国好医生”,2018年获选为广东省医学领军人才,2019年在国家卫生健康委百姓健康电视频道举办的“健康卫士”评选活动中荣获“卓越贡献奖”。


    2020/10/12 15:40:46     访问数:66
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