付华专访:为生命的“奔腾”肩负起重任 努力推动心内科电生理学科发展

作者:文佳[1] 
单位:健康大视野杂志社[1]

  新中国成立70周年以来,祖国的医疗卫生事业取得了优异成绩与快速发展;在我国医疗卫生事业迅猛发展的浪潮中,涌现出了众多学科带头人,他们以丰富的临床经验、朴素严谨的工作态度、勇于创新的管理理念,为人民健康做出贡献。


  他从事心脏内科临床36年,精耕心脏心律失常学科领域的基础研究和临床工作,尤其擅长以心房颤动导管消融为主的各种快速型心律失常的介入治疗,在国内率先开展心房颤动的“一站式手术”策略,获得心血管学科领域学者的一致好评;在各种室性心律失常、房性心动过速、阵发性室上性心动过速等复杂型快速心律失常射频消融治疗均有极深的造诣,获得全国广大患者和心血管病学科领域赞扬。


  他是中国生物医学工程学会心律分会常务委员,中华医学会心血管病学分会第十一届委员会精准心血管病学学组委员,中华医学会心电生理和起搏分会第七届委员会左心耳封堵工作委员会副主任委员,中国生物医学工程学会心律分会室性心律失常与猝死工作委员会委员,四川省医学会心电生理和起搏专委会副主任委员,四川省医学会心电生理和起搏专委会房颤学组组长。


  他牵头创立了西南心律失常诊疗网络学院,汇聚多方资源,建立一个以西部及西南地区为架构的网络平台,希望通过这个平台能够使西部的电生理从业人员充分展示自己的风采,发表他们学术观点。同时也希望通过这个平台,得到更优质的教育资源,学术资源,让整个西南地区对电生理事业感兴趣从业的人员,能够在这个平台上获得所需的知识,培养更多拥有先进技术的独立术者。以此为西南电生理事业的发展提供了更广阔的空间,推动了我国心血管病学科技术的向前发展。


  他在以自己的实际行动,谱写着我国医疗卫生事业发展篇章,为新中国成立70年来,推进祖国的医疗卫生事业发展,做出了应有的贡献。


  他就是付华教授,我国知名心血管病专家,医院学科建设管理的实践者,中国生物医学工程学会心律分会常务委员,四川省医师协会心血管内科医师分会副会长,四川大学华西医院心源性卒中防治基地主任,四川大学华西医院心血管内科主任医师、房颤中心主任。 


  记者:付教授,您从事心血管病学科专业36年,始终致力于心脏内科临床研究工作,特别是在心房颤动的导管消融治疗,房颤“一站式手术”治疗的临床诊疗方面有着丰富的经验。据了解,心房颤动是临床上最常见且危害严重的心律失常,具有较高的发病率和致残、致死率。作为四川省医学会心电生理和起搏专委会房颤学组组长、四川大学华西医院房颤中心主任,请为我们阐述一下心房颤动导管消融联合经皮左心耳封堵“一站式”介入治疗情况?


  付华教授:心房颤动(房颤)是最为常见的心律失常之一,据估计,在美国目前有约300万人、在欧盟国家有约450万人患有房颤。在我国约有1200万房颤患者,总患病率达到0.77%;70岁以上和80岁以上人群房颤患病率分别达到3.1%和7.5%。房颤相关的心血管疾病发病率及死亡率明显增加,其中缺血性卒中的风险平均增加5倍,占全部卒中病因的15%。80岁以上患者卒中病因中30%为房颤。因为房颤具有较高的发病率和致残、致死率,而相对于较低的诊断率和治疗率使得我国房颤患者的综合管理水平有待进一步提高。


  房颤的治疗目标主要包括改善症状和卒中预防。维持窦性心律仍然是改善症状的首选措施,由于目前抗心律失常药物对维持窦律疗效欠佳,且长期服用可能出现各种严重副作用。在症状明显的患者中,导管射频消融发挥着日益重要的作用,多个大型随机对照研究显示射频消融治疗显著优于抗心律失常药物治疗,最新的欧美房颤指南中,明确指出以隔离肺静脉为基石的导管消融治疗(包括射频消融和冷冻球囊消融)是阵发性房颤的首选治疗手段之一。但导管消融治疗后房颤仍有20~30%甚至更高的复发率,且即使消融后恢复窦性心律的房颤患者心房收缩功能也可能有明显降低,因此不能将消融作为预防卒中的治疗手段,故而指南推荐房颤消融术后无论是否恢复窦律,均应根据卒中风险来决定是否持续抗凝治疗。


  目前已有大量临床试验证实了抗凝药物预防房颤血栓发生的有效性,维生素K拮抗剂华法林作为最常用的口服抗凝药物,可以减少68%的卒中发生率和26%的病死率。然而,华法林存在起效慢、治疗窗口窄、需要严密监测国际标准化比值(INR)、血药浓度易受食物、药物影响等局限。因此,特别是在我国,华法林临床应用率不高,即使应用,患者的INR达标率也非常有限。新型口服抗凝药物(NOAC)是近年来房颤抗凝领域研究的亮点。其具备的固定剂量使用,无须监测抗凝活性,与药物、食物相互作用少等特点,在方便医师管理的同时,也使患者的依从性大大提高。但现有的研究也表明其发生大出血的年发生率为2.1%~3.6%,特别是对于那些高龄、肝肾功能受损等高出血风险的房颤患者,长期应用抗凝药物可能会面临严重的出血事件。


  临床数据已经证实,90%以上非瓣膜性房颤的左心房血栓来源于左心耳。相对于传统的心耳缝扎等开胸心耳干预技术,经皮左心耳封堵术因创伤较小而具备更广阔的应用前景。PROTECT-AF和PREVAIL研究5年随访结果显示,WATCHMAN左心耳封堵组在卒中预防方面不劣于华法林,而在减少大出血事件特别是出血性卒中方面优于华法林,左心耳封堵组致残率及死亡率也低于华法林组。在欧洲心脏协会(ESC)指南中,左心耳封堵已作为Ⅱb类指征被推荐应用于高卒中风险且合并长期口服抗凝药禁忌的房颤患者。房颤诊疗中国专家共识指出:对于CHA2DS2-VASc≥2分的非瓣膜病房颤患者,如具有下列情况之一:1.不适合长期规范抗凝治疗;2.长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件;3.HAS-BLED评分≥3分;可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件(IIa推荐,B级证据)。


  从房颤整体治疗的角度看,改善症状和卒中预防是两个并行的治疗策略,其重要性不分伯仲。对于具有高卒中风险(CHA2DS2-VASc评分≥2)且不适合长期口服抗凝者;服用华法林,INR达标的基础上仍发生卒中和栓塞事件者;HAS-BLED≥3分的非瓣膜病房颤患者进行同期联合导管消融与经皮左心耳封堵治疗可达到既改善患者症状又预防卒中的目的。该手术策略在成熟医学中心并不显著增加手术风险,避免二次手术,治疗费用要明显低于单纯射频消融治疗和左心耳封堵术分次治疗总费用,有效地节约了医疗花费,从卫生经济学角度分析是有益于患者的。


  来自澳大利亚的Daniel T和Karen P. Phillip等在2012年报道了成功为26例非瓣膜病房颤患者完成联合经导管射频消融与经皮左心耳封堵的“一站式”治疗,术后随访6个月未发现残余分流及肺静脉狭窄,证实了“一站式”介入治疗是安全、可行的。而随访5年结果显示,92例患者植入成功率达到94%,12个月有效封堵率100%,84例完全无残余漏,其余残余漏小于2mm,仅有一例患者发生卒中。


  同年,Martin J等报道成功为30例房颤患者进行了联合射频消融和经皮左心耳封堵的“一站式”介入治疗,随访60天显示所有患者均达到了成功封堵左心耳的标准,随访1年所有患者均未发生栓塞事件,但9例患者房颤复发,其中4例患者进行了再次消融,封堵器并未对再次消融造成干扰。


  Walker DT和Karen P. Phillip也报道了植入WATCHMAN左心耳封堵装置患者进行左心房消融的可行性和有效性,研究入选10例已植入WATCHMAN封堵器的患者,因药物难以控制的房颤或房性心动过速要求进行射频消融治疗,10例患者均成功穿刺间隔,并构建左房模型进行CFAE或激动标测,消融策略包括肺静脉电隔离,左心房CFAE消融及房性心动过速消融,WATCHMAN封堵器的位置和形状通过放射影像及腔内超声心动图确认。10例患者均完成消融治疗,未发生并发症。


  近期,Lisette Wintgens等对五个多中心注册研究进行了长期随访分析,从2009年至2015年共纳入349名非瓣膜病房颤患者进行联合导管消融和经皮左心耳封堵的“一站式”介入治疗,围手术期心包填塞发生率为1.5%,卒中发生率为0.3%,六周后经食道彩超表明98%的患者封堵成功。随访35个月51%患者房颤复发,但大大降低了患者的卒中发生率及出血发生率。该长期随访结果表明联合导管消融和经皮左心耳封堵的“一站式”介入治疗是安全、可行和有效的。


  目前,我国已有多家医疗中心正在积极开展联合导管消融与经皮左心耳封堵的房颤“一站式”介入治疗,华西医院电生理团队作为国内率先开展房颤“一站式”介入治疗的电生理中心之一,于2018年3月在“PACE”杂志上发表了国内第一篇关于房颤“一站式”介入治疗安全性的研究,植入成功率达到95%以上。围手术期仅出现1例心包填塞,随访期间发现器械相关血栓发生率为3.2%,卒中发生率为0.6%。该结果进一步证实了房颤“一站式”介入治疗的可行性、安全性及有效性。


  浙江大学宁波一医院储慧民教授团队于2018年10月在“Journal of the Formosan Medical Association杂志”对房颤“一站式”介入治疗的中期随访结果进行了报道,该团队纳入了122例具有高卒中风险和高出血风险的非瓣膜病房颤患者,植入成功率达94.3%,在手术期间及随访过程中没有发现>5mm的残余漏,器械相关血栓发生率为1.6%,平均随访11.5±6.8月,房颤消融成功率达76.2%,随访期间未发生严重并发症。


  广东省人民医院吴书林教授团队于2018年11月在“Heart and Vessels”发表关于房颤“一站式”介入治疗的中期随访结果,该团队共纳入50例非瓣膜病房颤患者,围手术期发生心包填塞2例,血管并发症1例,空气栓塞1例,平均随访20.2±11.5月,房颤复发率36%,封堵成功率91.8%,随访期间发生2例TIA和1例缺血性卒中。与单独左心耳封堵术比较,一站式介入治疗具有相同的安全性。


  联合房颤消融和经皮左心耳封堵的“一站式”介入治疗可选择“先消融后封堵”和“先封堵后消融”两种手术方案,目前没有研究直接对比两种方案来证实何种更优。有顾虑认为,先消融后封堵时脊部水肿可能会影响封堵器大小判断;后期水肿消退有可能导致封堵器松动、产生残余漏;预防性的选择较大封堵器,也许有助于克服这类问题。而先封堵后消融术式,消融导管有可能影响到封堵器位置,导致新发残余漏,甚至封堵器脱落;消融导致新发水肿也许会挤压封堵器导致变形;消融过程中对射线需求度或许更高。MOHIT K等作者对60例左心耳封堵术后的患者进行消融后发现,30%的患者出现了消融后新发的器械周围残余漏,而10%的患者出现了≥5mm的残余漏,但一半以上的残余漏在随访中自行封闭。


  总之,目前国内外多项临床研究已充分证实房颤“一站式”介入治疗的可行性,安全性及有效性。在提高患者生活质量的同时减少卒中发生,一次手术不增加并发症,术后无需长期服用抗凝药可显著降低出血风险。房颤“一站式”介入治疗可减少手术及住院费用,结合医保报销,在没有大幅度增加患者支出的基础上,有效地完善了患者的节律控制和血栓管理,使患者受益最大化。随着临床证据的进一步累积,有望在将来成为高卒中风险、高出血风险的非瓣膜病房颤患者一线治疗方案。


  记者:付教授,以上您详细阐述了心房颤动导管消融联合经皮左心耳封堵“一站式”介入治疗情况,这将对我国心血管疾病的治疗进展,以及临床医生具有一定的指导意义。那么,请您再为我们集中阐述一下非肺静脉触发灶及维持灶与心房颤动?


  付华教授:射频消融治疗是近年来治疗心房颤动的重要措施之一。目前认为,肺静脉是心房颤动最为重要的触发灶。目前认为肺静脉是心房颤动最为重要的触发灶,因此目前心房颤动的导管消融的各种术式皆以环肺静脉电隔离为基础。从目前的消融长期随访来看,仍有较高的心房颤动消融术后复发率(10%~20%),研究发现,这些复发一部分与肺静脉的电位再恢复有关,另一部分则提示存在肺静脉外触发灶的可能。多数情况下,阵发性房颤患者肺静脉触发灶因素贡献较高,而持续性和长程持续性房颤患者除肺静脉外因素(肺静脉外触发灶、心房颤动基质等)对房颤的发生和维持有重要作用。近年来,学术界在心房颤动中非肺静脉触发灶和驱动灶进行了有益的探索,取得了一定的进展,以下我分四个方面进行总结阐述:


  第一,确定非肺静脉触发灶的方法。


  一是频谱分析法。Eriko Yokoyama 等报道:运用频谱分析方法来确定非肺静明起源的心房颤动的触发和维持灶。在心房颤动时同步记录肺静脉、冠状窦、右心房的频谱,并且比较肺静脉频谱与非肺静脉频谱何者更高,可以预测肺静脉隔离后能否再次诱发心房颤动。行肺静脉隔离术后就不能够再诱发心房颤动的亚组频谱分析,此亚组的患者心房颤动时的肺静脉频谱明显高于肺静脉外的心房组织频谱。肺静脉电隔离术后仍能够诱发心房颤动的亚组,这一亚组患者心房颤动时肺静脉频谱与非肺静脉频谱没有明显差异。进一步分析显示,若肺静脉频谱高于非肺静脉频谱0.5HZ 以上,则行肺静脉隔离术后94.6%不能再诱发心房颤动。若肺静脉频谱不高于心房组织频谱0.5HZ以上甚至非静脉频谱低于心房组织频谱,那么仍有83.3%可诱发心房颤动。对于仅行肺静脉隔离术后仍能够诱发心房颤动的患者进一步消融,两例行上腔静脉隔离术后心房颤动消除,两例仅行右房消融,9例仅行左房消融,两例同时在左房右房消融后,心房颤动消除,7例进一步消融后,仍不能消除心房颤动。消融有效的部位频谱均高于心房的其它部位。该研究提示:房颤时的频谱分析可有效指导心房颤动的触发灶,有助于检出心房颤动的触发灶,既有常见的肺静脉触发灶,也有肺静脉外的心房颤动触发灶,例如上腔静脉,左房,右房等部位。


  Hideyuki Hasebe 等报道,一组少见的右心房起源的心房颤动与常见的心房颤动左房频谱高于右房频谱不同,这一组患者的右房频谱明显高于左房频谱。电生理检查时,患者心房颤动时同步记录上腔静脉、高位右房、冠状窦、右侧肺静脉、左侧肺静脉的频谱,频谱分析确定心房颤动的触发灶。该研究中,79例阵发性心房颤动患者,有7例确定为右心房起源心房颤动,32例为典型肺静脉起源,另有40例不能确定心房颤动起源。心房颤动时使用ATP(三磷酸腺苷)右房起源房速的右房频谱,增加52%,该增幅明显高于其它心房部位的频谱增幅,进一步增强了右房频谱高于左房频谱;在肺静脉触发的亚组,肺静脉频谱在使用ATP 后肺静脉频谱增幅为31%,进一步增强了肺静脉频谱高于其它心房频谱。


  二是自发心房颤动最早激动点追踪法。


  三是药物诱发(异丙基肾上腺素/三磷酸腺苷)诱发心房颤动最早激动点追踪法。


  四是心房电刺激诱发心房颤动。


  第二,常见非肺静脉触发灶的部位。


  目前研究显示,非肺静脉触发灶的部位见于上腔静脉,冠状窦,左心耳,Marshall韧带,界嵴,左房顶部,左房后壁,左房前间壁,房间隔,右心耳等,罕见于下腔静脉。


陈红武等报道:一组非肺静脉触发灶的阵发性心房颤动研究中,上腔静脉占非肺静脉触发灶的81.5%。Yonghui Zhao等报道另一组阵发性心房颤动中,非肺静脉的触发灶占比如下:冠状窦70.34%~76.86%;左心耳51.72%~56.20%;右房或界嵴22.1%~24.79%;上腔静脉仅占9.7%~7.44%。David Lin等报道发现非肺静脉触发灶占比较高的部位依次是:三尖瓣峡部或欧氏嵴,冠状窦或二尖瓣环,上腔静脉,左房后壁。这些报道提示,尽管非肺静脉触发灶比较常见,但是各家报道的常见部位差异很大。究其缘由,固然与研究者入选偏倚有关,也与目前确定心房颤动触发灶的方法不成熟有关。


  第三,非肺静脉触发灶产生的机制。


  一是自律性增高;二是自主神经与心房颤动;三是触发活动;四是心房纤维化与心房颤动。


  第四,对心房颤动患者行肺静脉外消融术的临床效果。


  对这些通过上述措施“确定”的非肺静脉起源触发灶进行消融,在各种研究报告中效果不一,需要进行更多的设计严谨的进一步研究来证实。


  总之,肺静脉隔离仍然是心房颤动消融治疗的基础,但是仅仅局限于肺静脉隔离术来去除心房颤动的肺静脉触发和维持机制,尤其是对于持续性心房颤动,远期效果并不令人满意。因此,积极寻找心房颤动的非肺静脉机制十分重要。近年的探索也提示这一方向可能带来更好的治疗效果,可以预见在不远的将来,肺静脉以外的心房颤动触发和维持机制会有更深刻的认识。

 

  记者:四川大学华西医院电生理团队作为国内率先开展房颤“一站式”介入治疗的电生理中心之一,作为四川大学华西医院房颤中心主任,有请您畅谈一下“一站式”所具备的优势,以及发展前景。


  付华教授:前面我们已经分别介绍了心房颤动的各种治疗手段,现在对房颤“一站式手术”的优点做一个简单的总结:1.左心耳封堵其效果显著,预防房颤时左心耳血栓的形成,降低缺血性卒中的风险,同时可消除患者对抗凝药物的依赖,对于房颤问题的治疗,而射频消融正好弥补这缺憾。2.两台手术的同时开展患者费用降低,手术不适感减少,患者获益最大化。


  目前为止,“一站式”手术得到了业界的高度认可,未来随着手术量增加,随访时间的延长,随访病例的增加,我相信“一站式”手术会获得更多的优势证明。


  记者:最新版的欧洲共识对左心耳封堵术有了新的定义和完善,请问,您是如何看待的?


  付华教授:左心耳封堵术开展近20年发展到现在,总体来看对非瓣膜性房颤缺血性卒中的预防确有较大的作用。进行左心耳封堵术后,从源头上解决了血栓的形成,患者中风的机率大大降低,同时避免了抗凝药物的使用,解决了因抗凝药物带来的出血风险。就其适应症而言目前达成的共识为:高卒中评分≧2分,高出血风险评分≧3分。值得一提的是此次欧洲共识提出重视患者的意愿,对于以上的指标没有达到,处于各种原因患者不愿意吃药,要遵循患者的意愿,体现以患者为中心理念的历史性的进步。共识对手术的流程做了进一步的规范,对于患者的适应证和指征选择进行了限定,针对一些特殊情况可以行左心耳封堵术也进行了详细的说明。例如:患者服用抗凝药物,在服用期间出现了脑卒中,此时抗凝药物的治疗效果甚微。又比如房颤的患者需要做射频消融或者冷冻消融,在消融过程当中,对患者的左心耳进行了电隔离干预,此时则需要左心耳封堵的同时进行,重度肝肾功能障碍的患者亦可优先考虑左心耳封堵。


  记者:心房颤动可以导致心动过速、心肌病,使原本心功能正常的患者出现心衰,您如何看待心衰合并房颤患者消融?


  付华教授:既往做心房颤动(房颤)导管消融时,对有心功能不全的患者,尤其是心衰EF值比较低的患者,我们持保留态度。这些患者做手术以后,因为对左心功能的影响可能会使心衰更恶化。


  近年来,随着研究的深入,提示非瓣膜性房颤合并心衰的患者,消融会对患者更有益处。当然这些研究不是一个多中心的随机对照研究,研究存在缺陷性,但是却给我们提供了一些新的观点和思路。


  房颤和心衰某些方面是互为因果,互为促进的,二为一体。只有将两者同时进行强有力的干预才能从根本上解决患者的问题,降低死亡率。


  记者:据了解,由您牵头创立了西南心律失常诊疗网络学院,汇聚多方资源,建立一个以西部及西南地区为架构的网络平台,希望通过这个平台能够使西部的电生理从业人员充分展示自己的风采,发表他们学术观点,以此为西南电生理事业的发展提供了更广阔的空间。作为西南地区电生理专业的领军人物,四川大学华西医院心内科心律失常专业组组长,请您谈一谈目前西南地区的电生理发展现状及发展前景。


  付华教授:四川大学华西医院心律失常团队非常强大,每年完成电生理手术近3000例,其中房颤手术1200多例。华西医院是国内率先开展射频消融的中心之一,开拓了西南地区心律失常射频消融的发展历程。但是,从总体来看,西部地区电生理水平和国内发达区域相比,还存在一定的差距,所以,华西有信心和决心,以责任使命去承担起这份重任,积极推动电生理领域各种新技术的临床应用,带动西部地区电生理水平向前发展,提升西部,尤其四川地区整体电生理的技术水平。


  基于上述想法,我们有义务搭建优质高效的平台,传授临床最新技术,最新理念,为我们的从业人员掌握不同的手术形式提供了一个学习交流的平台,使其得到全方位的发展和提升。


  另外,我和重庆医科大学附二院殷跃辉教授牵头,创立了西南心律失常诊疗网络学院,汇聚多方资源,建立一个以西部及西南地区为架构的网络平台,希望通过这个平台能够使西部的电生理从业人员充分展示自己的风采,发表他们学术观点。同时,我们也希望通过这个平台,得到更优质的教育资源,学术资源,让我们整个西南地区对电生理事业所感兴趣的从业人员,能够在这个平台上获得他们所需的知识,培养更多拥有先进技术的独立术者。所以,这个网络平台能够为西南电生理事业的发展提供更广阔的空间。展示我们四川,展示我们西南! 


(本次采访感谢365医学通讯社的大力支持!)


人物简介

  付华:四川大学华西医院心血管内科主任医师,教授。现任四川大学华西医院心内科电生理组组长;四川大学华西医院房颤中心主任;四川大学华西医院心源性卒中防治基地主任;中国生物医学工程学会心律分会常务委员;中华医学会心血管病学分会第十一届委员会精准心血管病学学组委员;中华医学会心电生理和起搏分会第七届委员会左心耳封堵工作委员会副主任委员;中国生物医学工程学会心律分会室性心律失常与猝死工作委员会委员;四川省医学会心电生理和起搏专委会副主任委员;四川省医学会心电生理和起搏专委会房颤学组组长;四川省医师协会心血管内科医师分会副会长。

  2019年6月,荣获第十九届中国心律学大会——中国心律学杰出贡献奖。

  擅长:以早搏及心动过速为表现的各种快速型心律失常,尤其是心房纤颤/心房颤动(房颤)的导管消融治疗,房颤“一站式手术”治疗;在各种室性心律失常(早搏及室性心动过速)、房性心动过速、阵发性室上性心动过速等复杂型快速心律失常射频消融治疗均有极深的造诣。


    2020/10/12 14:00:41     访问数:56
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