血管通路手术实战案例(3)——人工血管内膜剥脱术+取栓术+人工血管流入道、流出道重建术

作者:王章华[1] 
单位:解放军451医院[1]

  患者,老年女性,65岁,维持性血液透析治疗5年,既往左上肢腕部桡动脉-头静脉内瘘使用1年后失功,外院予以右颈内静脉隧道式带涤纶套导管置入术维持透析治疗4年。3月前,患者因导管功能不良,行左上肢肱动脉-肱静脉人工血管移植内瘘术(人工血管型号:4-6mm Intering),术后1月开始使用人工血管维持透析治疗。1周前,患者人工血管闭塞,就诊我工作室。


体格检查

  视诊:平卧位,左胸壁未见曲张静脉;左上肢皮肤完整,无感染迹象;左腕部及左前臂中段可见一手术疤痕,左肘窝处可见一斜行手术疤痕, 前臂可见人工血管走形。


  触诊:肘窝处人工血管触诊,内侧人工血管内径小于外侧人工血管,判断内侧为人工血管动脉端,外侧为人工血管静脉端;人工血管全段未触及震颤;上臂束止血带后,可在肘下4cm处内侧触及贵要静脉走形,管腔弹性好,内未触及血栓;上臂外侧及前臂外侧未触及血管走形。左前臂未触及桡动脉搏动,尺动脉搏动可。


  听诊:左上肢人工血管全段未闻及血管杂音。


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图1:左上肢正面▲


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图2:左上肢侧面▲


血管超声检查

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图3:前臂内侧近肘窝处血管超声(束臂后,贵要静脉内径3.8mm,人工血管内膜增生)▲


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图4:肘窝处血管超声(仅见1个肱静脉,压之不变形,考虑肱静脉血栓形成)▲

 

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图5:肘窝处血管超声(可见人工血管动脉端血栓形成)▲

 

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图6:上臂中段血管超声:未见肱静脉▲

 

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图7:上臂中段肱动脉血流量测定:62ml/min▲


  根据我们的体格检查及血管超声检查结果,可以初步绘出患者的血管解剖图如下所示:


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图8:患者左上肢血管解剖示意图▲


手术方案

  面对这样的一个病例,我们应该怎样开通人工血管呢?


  手术方案1:在DSA或者超声引导下行PTA治疗。但此病例人工血管流出道为肱静脉;且从肘窝处至上臂中段肱静脉均闭塞;加之患者为1条肱静脉,属于少见的解剖变异;考虑PTA开通后远期通畅率低,未考虑。


  手术方案2:开放手术。选择此方案原因如下:患者贵要静脉至腋静脉通畅,束臂后血管内径大于3mm,且前臂内侧人工血管与贵要静脉相邻,可以将人工血管4mm动脉端的远心端与贵要静脉端侧吻合,行流出道重建术;肘窝处人工血管动脉端与静脉端相邻,可将人工血管4mm动脉端的近心端与人工血管近肘窝处的静脉端行端侧吻合术重建流入道。且此方案有省钱、远期通畅率高等优点。


  据此,我们可以绘制手术方案设计图如下所示:


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图9:患者手术方案设计图▲


手术步骤

  1、局麻起效后,游离出肱动脉近心端、远心端,人工血管4mm动脉端、6mm静脉端。


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图10:肘窝处游离相关血管▲


  2、游离出前臂内侧贵要静脉。


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图11:前臂内侧游离贵要静脉▲


  3、将人工血管动脉端离断,近心端保留约3cm,方便取栓、控制血流;可见近心端及远心端内均有增生内膜形成。近吻合口处人工血管静脉端前臂开窗,大小约为10mm*6mm,可见静脉端人工血管内有增生内膜形成。


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图12:人工血管动脉端离断,静脉端开窗▲


  4、从人工血管动脉端近心端、远心端,人工血管静脉端及人工血管袢处取出完整人工血管增生内膜。


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图13:从人工血管内取出的完整增生内膜▲


  5、贵要静脉侧切10mm,血管冲洗针测试回流通畅,将人工血管原动脉端远心端与贵要静脉端侧吻合,吻合口大小约10mm。


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图14:人工血管原动脉端远心端与贵要静脉端侧吻合▲


  6、从人工血管原动脉端近心端取出血栓,注意不可暴力,防止血栓脱落至尺动脉;并向肱动脉内注入尿激酶2 万单位,稀肝素盐水10ml。用血管冲洗针带注射器(备注:减少患者出血,术者感染暴露风险)放入人工血管原动脉端近心端,开放血管夹,测试动脉喷血良好。将AVG原动脉端近心端修剪后与静脉端开窗处端侧吻合。


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图15:将人工血管原动脉端近心端与近肘窝处原静脉端吻合▲


  7、吻合完毕,开放血流,人工血管全段及上臂贵要静脉走行处震颤明显,尺动脉搏动良好。缝合皮肤。


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图16:剥脱人工血管内膜及血管吻合示意图▲


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图17:术前原AVG血流方向示意图▲


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图18:术后AVG血流方向示意图▲


文章来源:血管通路999


    2020/9/21 19:27:14     访问数:143
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