血管通路手术实战案例(4):杂交手术治疗自体内瘘多部位狭窄1例

作者:王章华[1] 
单位:解放军451医院[1]

  患者,男性,65岁,左上肢腕部内瘘维持血液透析治疗4年,内瘘穿刺方法为扣眼穿刺。近1月因透析时血流量不足,就诊工作室。


  查体:可见左上肢腕部有内瘘手术瘢痕,前臂中段和肘窝处可见扣眼穿刺瘢痕,穿刺处血管触诊较硬;前臂腕部原吻合口附近静脉质地较硬,血管无弹性。


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  血管超声检查:腕部吻合口钙化,吻合口狭窄;吻合口近心端血管钙化伴有狭窄;其余血管可探及4处血管狭窄。


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内瘘吻合口超声▲

 

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吻合口近端静脉超声▲


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吻合口近端静脉超声▲


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吻合口近端狭窄静脉超声-1▲

 

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吻合口近端狭窄静脉超声-2▲


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吻合口近端狭窄静脉超声-3▲


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吻合口近端狭窄静脉超声-4▲


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术前肱动脉监测血流量:270ml/min▲


  结合患者病史、查体及超声检查,可以绘制出患者术前血管解剖示意图如下所示:


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  面对这个病例,我们可以采取几种手术方案进行治疗呢?


  方案1:腔内治疗:此名患者从吻合口至上臂头静脉共有6处血管狭窄,并伴有多处血管钙化;单纯腔内治疗,可能存在导丝通过困难,手术时间长,开通后远期通畅率不理想等问题;且患者对手术期望值较高,难以满足患者对手术效果的期待。此方案需要慎重选择。


  方案2:开放手术:此名患者多处血管狭窄,尤其是扣眼穿刺附近血管狭窄,单纯的开放手术,存在需要多处手术切口、影响患者血管穿刺点等问题。此方案也需要慎重选择。


  方案3:杂交手术:考虑在原有动脉穿刺点远心端游离血管,先行腔内治疗,解除患者血管狭窄,再通过皮下隧道,将血管移位至桡动脉处,行端侧吻合。此方案有以下优点:1.变6处血管狭窄为3处血管狭窄;2.不影响患者透析穿刺点;3.后续患者内瘘复发狭窄,只需要解决吻合口近端穿刺点附近的Ⅱ型狭窄;4.避开患者原有钙化静脉及原钙化吻合口,远期通畅率较好。5.手术风险可控。


手术方案如下图所示:▼

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手术步骤:

  1、局麻起效后,解剖游离出原动脉穿刺点远心端静脉。


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  2、远心端血管结扎离断,可见几近闭塞血管断端。


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  3、将狭窄段静脉切除至正常血管处,从静脉断端推注稀肝素盐水,阻力大。置入5F穿刺鞘及0.035’导丝。


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  4、在超声引导下,将导丝置入上臂头静脉狭窄血管近心端,沿导丝置入6mm高压球囊。依次扩张3段狭窄处血管。


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  5、撤出球囊及穿刺鞘后,让助手压迫上臂近心端静脉,从静脉远心端注入稀肝素盐水,血管夹临时阻断,超声下观察血管无弹性回缩;然后,游离出近心端桡动脉。


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  6、将静脉经皮下隧道,拉至桡动脉处,切开桡动脉,行端侧吻合,吻合口8mm。


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  7、开放血流后,整段静脉及吻合口震颤理想。


  8、超声复查各段狭窄血管,狭窄段血管内径理想。


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  9、术中复查肱动脉流量:976ml/min,效果理想。


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  10、扣眼穿刺法适用的患者,需要慎重选择。


文章来源:血管通路999


    2020/9/21 19:43:20     访问数:65
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