血管通路手术实战案例(2):桡动脉血栓取栓术+副头静脉转位内瘘重建术1例

作者:王章华[1] 
单位:解放军451医院[1]

  患者,男性,38岁,行规律血液透析治疗2年半,因“左上肢内瘘闭塞1周”就诊。通路史:无颈部置管史,2年半前患者在当地医院行左前臂头静脉桡动脉内瘘术,术后震颤理想。1年前,原有动脉针穿刺处血管闭塞,左前臂背侧血管增粗;更换前臂背侧增粗血管穿刺透析至今。1周前,内瘘使用压迫后发生闭塞,改行右股静脉临时导管置入术后透析治疗。


  查体:肘窝下4cm处能触及桡动脉搏动,余未触及桡动脉搏动;左前臂内瘘吻合口处无震颤,前臂头静脉走行处未触及血管,束止血带后,头静脉背侧支及副头静脉能触及血管走形。头静脉背侧支及副头静脉远心端内触及条索样结构。超声检查提示肘窝下4cm处桡动脉有血流信号,桡动脉内径为3.5mm;自该处起桡动脉内为血栓形成,长度约14cm。头静脉背侧支及副头静脉远心端内血栓形成;副头静脉血栓近心端血管狭窄,副头静脉狭窄近心端通畅。患者前臂血管解剖示意图如下:


1.png


手术设计方案:

  1.桡动脉溶栓+副头静脉溶栓+头静脉背侧支溶栓+副头静脉狭窄球囊扩张术。

  考虑患者血栓形成时间长,血栓长度较长以及血管迂曲等诸多因素,会导致手术失败以及术后远期通畅率低等问题,未选择该方案。


  2.桡动脉取栓+副头静脉转位+副头静脉-桡动脉端侧吻合术。

  此方案具有手术效果好,远期通畅率高,节约患者经费等优点。


手术过程:

  1.沿副头静脉走形方向,局部浸润麻醉,游离副头静脉长度约8cm,远心端离断,近心端推注稀肝素盐水无阻力。

  2.原有桡动脉吻合口近心端约3cm处局部浸润麻醉,纵行切开皮肤约2cm。

  3.沿术前标记副头静脉转位走形方向局部浸润麻醉,将副头静脉经皮下隧道转位至桡动脉处。

  4.游离桡动脉,长度约2cm,方便控制血流。

  5.将桡动脉侧壁切开,用显微止血钳轻轻钳夹出部分血栓,远心端完整取出,回血好;近心端血栓部分取出。

  6.依次使用2.5mm、3.0mm、3.5mm血管探子探查桡动脉近心端至肘下桡动脉有搏动处,仍仅能取出部分血栓,未见完整血栓头。(备注:不要问我为什么不用Fogarty取栓导管,因为患者经济不允许。)

  7.最后尝试使用4.0mm血管探子进入血管探查,探子回撤时,感受到部分阻力,缓慢回撤,将动脉血栓头完整取出,动脉血流喷射而出,终于感受到久违的动脉压力。

 

2.png


  8.动脉远、近心端注入稀肝素盐水,动脉远、近心端血管夹临时阻断。

  9.副头静脉与桡动脉行端侧吻合,吻合口大小约8mm。

  10.开放桡动脉,前臂副头静脉全段及吻合口震颤理想。

 

3.png


  11.缝合皮肤。


4.png


术中注意事项:

  1.静脉不要分离太干净,减少血管外膜损伤。

  2.隧道松解,减少静脉压迫。

  3.静脉不要扭曲,血管分支结扎点可以作为标记;如果游离血管长,可用无菌记号笔标记。

  4.动脉取栓时,不要将桡动脉血栓挤压至肱动脉处,导致尺动脉栓塞。

  5.动脉血栓头必须取出,保证动脉压力及血流恢复正常。

  6.必要时动脉近心端可以注射尿激酶溶栓。


文章来源:血管通路999


    2020/9/21 10:41:54     访问数:91
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏