分叉病变PCI后的抗栓治疗策略

作者:程震锋[1] 
单位:浙江省湖州市中心医院[1]

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  欧洲介入杂志近日刊登了多国专家编写的分叉病变PCI后的抗栓治疗策略,其中有来自中国的陈绍良教授,晨读将主要内容整理后分享给大家。


  分叉病变约占PCI病例的15-20%,是围术期和长期不良事件的高危因素,这主要和支架内血栓(ST)形成有关。据统计分叉病变的ST发生率在1.5-2%,而非分叉病变PCI的ST<1%。病例研究发现ST主要的病理机制是支架贴壁不良(33%),支架膨胀不全(19%)和孤立的支架未覆盖(19%)。


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  分叉病变也因冠脉解剖部位不同风险也有很大的差异,比如左主干分叉风险就很大。DEFINITION II 研究还定义了“复杂分叉病变”。


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  所以分叉病变的抗栓治疗要权衡患者缺血和出血风险,欧洲分叉俱乐部也对减少相应不良事件对术式做了推荐,推荐大部分分叉病变行“provisional”的单支架术式,而左主干分叉可以采用DK-Crush的双支架术式(IIb)。在双支架术式中最后的球囊对吻和POT非常重要,可以最小化支架贴壁不良,减少支架内血栓的风险。也提倡腔内影像学进行指导。


一、抗栓药物的选择

  在ACS患者,替格瑞洛和普拉格雷优先于氯吡格雷推荐,尽管自发的出血风险有增加,但临床净获益更多。如果是血栓高危的稳定型冠心病PCI患者,比如复杂左主干,专家建议使用替格瑞洛或普拉格雷。


  译者按:作者认为分叉病变双支架最好选择起效快和强有力的P2Y12抑制剂,因为支架内血栓都出现在PCI急性和早期阶段。


二、双抗血小板(DAPT)持续时间和风险分层

  国际的指南认为分叉病变是支架内血栓的一个危险因素,不管患者是ACS还是稳定型冠心病,都建议更长时间(>12个月)的DAPT(IIb)。


  复杂病变(包括分叉病变双支架)PCI,与3-6个月DAPT比,≥12个月DAPT的患者复合终点事件有明显的下降。


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  延长DAPT事件,出血事件也相应增加,需要进行缺血和出血风险评估。比如下图的DAPT和PRECISE-DAPT评分,来决定DAPT的维持时间。


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三、鉴别高危出血(HBR)患者

  ARC-HBR新近出版了一个鉴别HBR的共识,用来评估1年的BARC 3-5级出血风险≥4%和颅内出血≥1%的患者。HBR患者至少满足1个主要标准或2个次要标准。


  这类患者建议分叉病变选“Provisional”单支架术式,腔内影像学指导,从而可以选择更短的DAPT时间。


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四、P2Y12抑制剂单抗的作用

  在TWILIGHT-COMPLEX研究亚组中有10.7%是分叉病变双支架病例,该研究总体结果发现,DAPT1个月后替格瑞洛单抗治疗在“复杂”和“非复杂”PCI患者中的BARC 2、3、5级出血风险相似。但分叉病变还需要针对性的研究来进行确认。


五、P2Y12抑制剂转换及停用

  通常在复杂PCI后的早期可将P2Y12抑制剂升级(如氯吡格雷转换到普拉格雷),比如在血栓性病变、长和分叉病变,来加强血小板的抑制。


  如果是HBR患者分叉病变支架后,因为出血风险大,可考虑将替格瑞洛或普拉格雷降级。


  如果分叉病变双支架术式的患者需要外科手术停用抗血小板药时,可以用坎格瑞洛静脉桥接。


六、联合口服抗凝药

  最近的一个荟萃分析指出,PCI后一个口服抗凝药+一个抗血小板药物(DAT)与一个口服抗凝药+双抗血小板药物(TAT)相比出血风险显著减少(RR 0.33),但DAT比TAT的支架内血栓(RR1.59)和心梗风险更高。 


  PIONEER AF-PCI和 REDUAL PCI 研究的亚组分析结果显示基于NOAC的DAT比基于华法林的DAT出血风险更小,而血栓风险相似,无论是否是复杂PCI。


总结

  分叉病变PCI的抗栓策略需要考虑多种因素,如临床表现(ACS还是稳定型冠心病)、基线的出血风险和支架术式等等。尽可能在PCI中使用腔内影像学进行指导,最优的抗栓治疗策略还需要针对分叉病变PCI的研究。


  DOI:10.4244/EIJ-D-20-00885


文章来源:震锋晨读


    2020/9/20 19:52:22     访问数:87
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