从1cm到3cm:五位超低位直肠癌患者针刺保肛实录

  近年来,北京中医药大学第三临床医学院黄金昶团队,将围刺促血管正常化基础研究应用在超低位直肠癌保肛控便国际难题,在超低位直肠癌附近的八髎、腰阳关、长强、会阴等穴针刺配合新辅助化疗,临床取得令人欣喜的疗效,出色完成超低位直肠癌保肛手术前二传手角色,开拓针灸治疗肿瘤新领域。


  结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一。据我国最新的癌症统计报告显示,2015年恶性肿瘤发病率和死亡率前十位中,结直肠癌分别位列第3和第5。发病率仅次于肺癌和胃癌。大肠癌约60-70%在直肠,直肠癌半数在低位。国际著名杂志CA:A Cancer Journal for Clinicians发布了2020年美国结直肠癌统计报告,结直肠癌患者群体正向年轻化转变,在50岁以下的人群中,直肠肿瘤最常见(37%)。


  目前直肠癌综合治疗的主要方法是外科手术治疗,虽然低位尤其超低位直肠癌手术延长了患者生存时间,但患者术后多有永久性结肠造口,也是患者需面临的新问题,造口会明显影响患者生活质量,因此目前越来越多的直肠癌患者不但要求保肛手术,而且期望控便自如等,力求疗效与功能并存,对于低位和超低位直肠癌,保肛控便是一项国际难题。


  为创造低位直肠癌保肛条件,近年来NCCN指南对T4N0M0或T1-4N1-2M0直肠癌推荐单纯化疗或放化疗同步,但放疗会造成肛门功能与排尿功能以及性功能障碍,对低位直肠癌尤其超低位直肠癌有强烈保肛要求患者更容易接受单纯化疗。提高化疗有效率增加保肛率尤显重要。


  现代医学用抗血管生成药物配合化疗来提高大肠癌的治疗有效率,多用于转移性大肠癌尤其晚期大肠癌。目前尚未有最佳证据表明术前使用靶向药物的有效性,不建议在临床试验外科手术前使用靶向抗血管生成药物。


  黄金昶团队曾证实瘤体周围针刺可以增加肿瘤局部药物浓度,继而研究发现瘤体周围围刺可以明显促血管正常化,其作用不逊于贝伐珠单抗,最新研究明确针刺是通过改善肿瘤免疫微环境促血管正常化,达到血管靶向药物与免疫治疗同时并举。


  针刺联合化疗不仅促血管正常化提高肿瘤局部药物浓度增强化疗疗效,还可以改善肿瘤免疫微环境,攻瘤驱邪与免疫扶正双赢。通过针刺在低位直肠癌治疗上成功实现保肛控便,进一步证实了该团队这一研究观点的临床价值。


  下面的文字是五位不同分期、不同阶段超低位直肠癌患者治疗经过的实录,供大家参考。


实录一:

峰回路转,针刺圆了2cm保肛梦


  朱先生,典型云南人,性格执拗,38岁,超低位直肠癌患者,肿瘤距肛缘2-4cm, 约占肛周面积的3/4,坚硬、固定,肿瘤侵犯肠浆液层与右侧提肛肌的界限尚不清楚,肠周还有肿大淋巴结。2016-10-20 (直肠)活检病理:高级别上皮内瘤变,cT4N2M0,Ⅲc期。


  患者非常执着强烈要求保肛,肿瘤距肛缘2cm还浸透浆膜层与肛提肌界限不清,肠周淋巴结肿大,别说保肛,就是肿物也难以切除干净。可患者目标就是一个“保肛”,绝不带粪兜子。


  两个周期两个周期评估,先行6个周期联合化疗,瘤子缩小不明显,再次和患者商量,文质彬彬的朱先生还是两个字“保肛”。


  以超低位直肠癌手术擅长的外科主任2016年10月份请求我们中医技术支持,我们在化疗同时配合火针围刺,6个周期后瘤体消失,2017年6月21日ISR手术切除达到pCR,患者早在2017年11月造口还纳,过着正常人生活。


  按目前普遍观点,低位T4的直肠癌患者不适合保肛,本来化疗疗效不理想,加用针刺却极大助力化疗,如同高超的二传手,使疗效达到pCR,外科医生顺顺利利切除。不可否认针刺起了关键作用。


实录二:

同舟共济,针刺攻克1cm保肛堡垒


  这是一位更具挑战性安徽朱性女患者,54岁,挑战的不是瘤子大小,而是距离,距肛缘仅1cm可见一约2.5cm的隆起肿物,环周约3/5,表质硬。肠周有多个淋巴结,cT3N2M0,活检病理为直肠腺癌,ⅢB期。


  这个患者和朱先生一样,为了保肛辗转了北京多家医院,所有大夫统一答案,“先保命吧!这么低位直肠癌还保肛?!,保肛没有任何意义”。可患者坚定要保肛,认为保肛比保命重要,绝不要人造肛门。


  这个患者第一次化疗就结合了火针针刺。6个周期,仅仅6个周期,肿瘤就临床完全缓解,于2017年8月13日ISR手术,pCR。


  这个患者难就难在肿物距肛缘1cm,要保证手术切缘R0切除,必须让肿物缩到距肛缘2-3cm处,单纯化疗很难保证临床完全缓解,所以外科医生一致口径是让其保命,做人工造口,可患者的坚持和与针灸巧妙配合,争取到保肛。


实录三:

合作共赢,山河仍在,快乐生活


  有的患者当肿物消失后不愿手术,采取等待观察,这在低位直肠癌有保肛/保功能需求者国际学术界比较支持的一种策略。


  下面介绍的这个患者是我的一个老乡, 65岁男性,因大便性状改变、间断便血就诊,CEA 6.55ng/nl,2016-11-09肠镜示:距肛门口3cm可见隆起性病变,占1/2周,表面黏膜粗糙,伴接触性出血。盆腔MRI增强示直肠下段距肛门3.1cm处肠壁不规则增厚,长度约3cm,浆膜面光滑,直肠系膜清晰,未见淋巴结显示,T2N0M0可能大。穿刺病理提示直肠腺癌。


  考虑到患者远期的生活质量及强烈的保肛意愿,建议行新辅助化疗后再考虑择期手术。XX医院采用FOLFOX6方案化疗6周期(2016年10月- 2017年1月),氟尿嘧啶联合亚叶酸钙方案4周期(2017年2月-5月),后因口腔粘膜炎疼痛、四肢末端皮肤变黑,改为奥沙利铂动脉灌注联合氟尿嘧啶微量泵持续泵入2周期(2017年6月- 8月)。经多学科专家会诊,从第2周期化疗开始,于每周期化疗第1、3、5天(2016年11月-2017年8月)给予八髎、腰阳关、长强火针针刺,共配合化疗11周期。


  2017年8月患者复查血清CEA 6.16ng/nl,肛门指检未扪及明显肿物,指套无血迹。肠镜结果示:距肛门口3cm以下直肠前壁见不规则瘢痕,表面尚光滑,未见溃疡及肿物。盆腔MRI示距肛门3cm见直肠前壁不规则瘢痕,表面尚光滑未见肿物及溃疡,肠腔无狭窄,病变长约0.7cm,yT1-2N0M0。经评估达到临床完全缓解,后继续口服卡培他滨观察治疗2周期(2017年9月-10月)。


  患者在临床完全缓解后决定不做手术切除,结合国际NCCN最新指南,采取了观察与等待,患者定期复查、长期随访,并坚持口服中药,2019年9月复查血清CEA 5.08ng/nl,肠镜示距肛门口3cm可见片状黏膜发白,边界尚清晰,可见部分血管略迂曲,未见明显异常。盆腔MRI示直肠病变显示不清,较前片变化不大。临床病灶消失后到2020年7月8日已达35个月。


  以临床完全缓解有保肛/保功能需求者,学术界支持采取等待与观察为目的TNT策略,TNT策略是以放化疗为主方案,骨髓抑制明显、且会引起肛门功能与排尿功能以及性功能障碍。本病例选用化疗联合针刺方法,副反应轻微,疗效显著。当然了,从卫生经济学而言,费用明显减少了。

 

实录四:

你有冲刺保肛梦想,针刺全力守护


  一位深圳直肠癌侵及精囊男性患者,61岁,2016年9月发现肿物距肛缘2-6cm直肠中分化腺癌,侵及直肠周围脂肪组织,与前列腺、尿道明显粘连,T4NxM0,不存在任何保肛可能,可这个患者特别倔,要保肛。


  在XX医院先术前FOLFOX方案6个周期,瘤体明显缩小,但保肛困难,予5-FU、亚叶酸钙化疗4周期,瘤体没变化,又予腹腔动脉、肠系膜下动脉、双侧髂动脉奥沙利铂灌注化疗2周期;口服希罗达化疗2周期,FOLFOX方案2周期,2018年1月10日肠镜提示原位复发,病情进展,FOLFIRI化疗配合贝伐珠单抗2周期,病情还是进展。


  已经化疗18次,患者心理身体承受着巨大痛苦,患者和医生都陷入深深的无奈之中,瘤体与前列腺紧密相连无法手术,患者强烈要求保肛,要求根治性切除,我建议他来我科室化疗,同时给科里主管医生下了死命令,我们化疗必须让瘤体缩小,必须能做手术。


  我们2018年4月3日除常规化疗XELOX方案外,还给患者火针针刺腰阳关、八髎,针刺长强、会阴以及毫韧针松解耻骨联合与腹股沟疼痛点,熟料一个周期化疗后5月8日患者来诊时说胃肠外科专家肛门指诊发现瘤体变小变软与前列腺分开了,可以手术了,随后手术R0切除。


  2020年1月初患者高兴的和我说,外科医生准备给他做还纳手术了,表情轻松自信。我问他为何要保肛,患者说在体外挂个油箱(粪袋)总归不方便,出门坐飞机、聚会让人尴尬。


  深圳患者辗转广州、上海、北京等地,咨询保肛手术,一次次咨询,一次次失落,终于有外科医生接手试试新辅助化疗看能否保肛。前6次化疗瘤体缩小,可后面的化疗、靶向、动脉化疗却一次次敲打着脆弱的心,前后18次化疗,瘤体进展。在别的医院化疗时虽然也做了针刺,但总是受时间、次数等限制。


  我询问得知他在三附院能报销时,邀请来我科室化疗,主管医生很细心很努力,1次针刺配合化疗,也就一次,瘤体明显缩小,肿物与精囊分开了。针刺为超低位直肠癌保肛,注入了强大力量,圆了患者强烈保肛梦想。


实录五:

针刺独狼,深入虎穴再立保肛战功


  周某,女,38岁,北京人。2018年1月2日在XX医院肠镜检查时发现直肠隆起性病变,病变近肛门口,呈盘状,大小约1.5cm,病理直肠中分化腺癌,1月16日XX肿瘤医院核磁直肠下段右前壁可见溃疡型病变,肠壁局限性不规则增厚,最厚处约9mm,DWI呈高信号,增强扫描见不规则强化,病变穿透肌层,局部外膜面尚完整,病变超过肛提肌与直肠交界水平。直肠周围系膜内见多发淋巴结,较大者约8x7mm:意见直肠下段占位,考虑恶性可能性大。


  在XX医院XELOX方案化疗4周期,5月4日在XX肿瘤医院复查核磁,与1月16日对比,直肠下段右前壁增厚较前减轻,原最厚处9mm,现约4mm,以短T2信号为主,稍高强化,病变穿透肌层,病变下缘达肛提肌与直肠交界水平。直肠周围系膜内多发淋巴结较前缩小,原较大者约8x7mm,现约5mm,意见 直肠癌治疗后,较前好转,部分纤维化。直肠周围多发淋巴结较前缩小。外科医生无法手术,告知患者回家休养。定期复查。


  患者非常忧虑,6月2日来诊,八髎火针、抖腹直肌、毫韧针松左下腹结节+中药,7月3日核磁复查,与5月4日比较:直肠下段肠壁增厚不明显,局部以短T2信号为主,未见明显强化。直肠周围系膜内小淋巴结同前,较大约5x4mm。意见直肠癌治疗后,局部纤维化,未见确切残留病灶。直肠肠周多发小淋巴结同前。这是针刺让瘤体消失病例。该患者CR后至2020-7-8日已经23个月。


  有些肿瘤即使缩小因为瘤体位置太低也不能保肛手术,瘤体存在不能观察与等待,此时可以应用火针围刺让瘤体继续缩小直至消失,达到cCR,让不能保肛患者保肛,无忧的观察与等待。


  传统针灸作为国粹,因其显著止痛作用传播到全球183个国家和地区;针灸治疗肿瘤作用已经引起美国等欧美国家高度重视,针刺在超低位直肠癌保肛过程发挥着极为重要作用,它不仅是重要二传手,必要时也可作为主攻手攻城拔寨。


文章来源:黄金昶工作室


    2020/9/10 16:35:07     访问数:140
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