腹腔间隔室综合征

作者:邓彪[1] 
单位:湖南常德市第一中医医院[1]

导言

  当人体固定腔内压力增加,导致缺血、肌肉损伤和器官功能障碍时,就会发生间隔综合征。这些“固定”空间受到肌肉和筋膜的限制,当它们肿胀时顺应性的改变十分有限。


  腹内高压被定义为持续的腹内压力(IAP)超过12mmhg。


  腹腔间隔室综合征(ACS)是一种常见于危重病人的严重疾病。ACS是由于腹腔内稳态压力发展到反复病理升高以上(>20mmHg),并伴有相关器官功能障碍。不识别和立即管理ACS可能导致不良的预后,因为ACS被认为是死亡率一个独立预测因子。在治疗危重病人时,特别是那些有明显液体移位的病人时,应临床高度怀疑并经行常规监测和管理。临床诊断在不稳定的患者有相关的腹部紧张或扩张时应该考虑;然而,有时它也可以没有腹胀。定义ACS的确切临床条件是有争议的。这种功能障碍可能与呼吸问题有关如高气道峰压和通气氧合不匹配,或肾灌注下降引起的尿量减少,但这些问题在干预后通常是可逆的。腹部间隔室综合征有内科和保守的治疗方法,治疗的目的是识别和治疗间隔综合征的原因。然而,临床恶化的患者可能需要紧急手术减压。


病因

  腹部隔室综合征可分为原发性和继发性ACS。原发性ACS的原因包括腹部钝性或穿透性创伤、出血、腹主动脉瘤(AAA)破裂、肠梗阻和腹膜后血肿。继发原因包括怀孕,腹水,肠梗阻,烧伤,腹腔内脓毒血症和大量补液(> 3L)。腹内压升高的慢性原因包括妊娠、肝硬化、肥胖、腹内恶性肿瘤和腹膜透析。这些都是导致腹腔内高压的原因,腹腔高压被定义为> 12mmHg。在这种情况下,由于压迫症状而出现的器官功能障碍定义为腹部间隔综合征。


  研究表明,由AAA破裂引起的ACS后死亡率接近47%。一旦其他器官系统由于压迫而受累,这种疾病就会变得具有毁灭性,原发性ACS的结果往往越来越差。


流行病学

  所有ICU患者都可能出现ACS。在一系列已确定的混杂疾病的ICU人群中,35%的通气患者被发现有腹内高压(IAH)或ACS。危险因素包括多种病症,但可根据腹壁力学进行分类。危险因素包括腹腔顺应性降低、腹腔内容物增加、腔内内容物增加或第三间隙扩张、以及毛细血管漏等。


病理生理学

  腹腔出血、创伤或脓肿时,炎症和水肿的生理反应可导致腹内高压。在肠梗阻的情况下,扩张的肠襻可引起腹腔内的压迫症状。随着腹部压力的增加,导致压迫进一步加重,该综合征可能开始影响其他器官系统。


  腹内高压分级为I级至IV级:

  I级:IAP 12-15mmHg

  II级:IAP 16-20mmHg

  III级:IAP 21-25mmHg

  IV级:IAP>25mmHg


  持续的腹内高压伴器官衰竭的任何证据都被定义为ACS。但IV级IAH患者器官衰竭的发生率最高。通常受影响的器官包括心、肺、肾。


  对心脏生理的继发影响包括心输出量减少,下腔静脉(IVC)和门静脉受压,继而引起的中心静脉压(CVP)升高,全身血管阻力(SVR)增加导致低血压。肺受累可表现为胸腔容积减少和膈肌上抬气道峰压升高、P/F比值降低和高碳酸血症。肾压迫可导致GFR降低,尿量减少。内脏血流量也会因为压迫进而减少。神经症状由于IVC压迫,CVP升高导致颅内压升高(ICP),继而出现脑灌注压(CPP)降低。


病史与体格检查

  ACS通常只在危重病人中出现,很可能是在ICU中作出的诊断,而不是在急诊科。临床上对腹部穿透性创伤患者或大面积腹部手术后的手术患者应高度怀疑腹腔综合征。患者可能表现出腹痛和腹胀。然而,这不是一个敏感或特异的临床表现。患者在ICU的情况下可能出现一系列的器官衰竭,不仅局限于腹部,这会增加诊断难度。


  体格检查可能表现为腹围增加、腹肌紧张、发绀、喘息和呼吸困难。


  在腹部室间隔综合征中,膈肌移位导致胸腔受压,导致呼吸功增加,通气/血流失调,气道峰压和平台压升高。


  腹部紧张也使静脉回流受阻,导致颅内压升高,脑灌注压降低。


评估

  虽然影像学检查可以帮助定位腹部压力升高的原因(出血、创伤、梗阻),但对腹部间隔室综合征的具体诊断没有帮助。确认这一诊断的最准确的方法是测量腹部压力。当存在任何已知的腹腔内高压(IAH)风险时,应测量IAP。这种测量可以通过多种方法实现,包括直接和间接方法。直接方法包括使用压力传感器(如腹腔镜手术中的Veress针)或腹膜内导管(如腹膜透析导管)测量腹腔压力。这些方法是高度准确的;但是,它们受到其侵入性的限制。更常用的方法是间接测量,例如膀胱内导管压力(例如Foley导管),由于其广泛的可用性和有限的侵入性,它已成为金标准。经膀胱技术包括使用无菌夹住Foley的引流管,然后将Foley连接到一个三通接头,调整到髂嵴腋中线的水平,换能器调定零点,随后注入25cc的无菌盐水到膀胱。应在呼气末和完全仰卧位时测量,并以mmHg表示。健康患者膀胱压力低于5mmHg。腹部手术后和肥胖患者预期压力在10至15mmHg之间。膀胱压超过25mmHg,高度怀疑是腹腔间隙综合征,临床上应进行相关检查。建议对压力测量进行趋势分析,以显示和识别恶化的腹内高压。


  使用膀胱测压的禁忌症包括膀胱创伤、神经源性膀胱、BPH和盆腔血肿。如果病人没有镇静或平躺,膀胱压力可能是不准确的。


  CT扫描可能会发现一些事情,例如腔静脉塌陷,腹部圆形,肠管增厚或双侧腹股沟疝。以下分级系统用于腹部隔室综合征的分类:

  · I级:  10-15cm H2O

  · II级:15-25cm H2O

  · III级:25-35cm H2O

  ·  IV级:大于35cm H2O


治疗/管理

  治疗腹内高压的非手术治疗方案包括改善以下总体目标:减少肌肉收缩的腹壁顺应性,通过减压(NG管)将腔内内容物排出,通过引流将腹腔内液体排出,通过目标导向的容量复苏纠正液体的正平衡。


  ACS的主要治疗方法是手术减压。然而,早期使用非手术干预可能会阻止IAH向ACS进展。早期识别包括支持性护理,包括保持患者舒适的疼痛控制良好。减压程序例如用于胃减压的NG管放置,用于结肠减压的直肠管放置以及从腹腔经皮引流脓肿,腹水或积液。据报道,神经肌肉阻滞被用作一项简短的尝试,以试图放松腹部肌肉,从而导致通气ICU患者的腹腔压力显着降低。如果保守治疗和药物治疗不能解决IAH并引起进一步的器官损害,则可以考虑使用紧急剖腹手术进行手术减压。


  经室间隔综合征手术开腹后,腹部筋膜可以使用临时闭合装置(VACS、补片和拉链关闭)。5-7天后,待腹腔压力和肿胀减轻后,可适当关闭筋膜。


  随着外科腹部减压,器官功能障碍也可能迅速改善,因为大多数器官功能障碍被视为压迫后遗症。腹部的张力减小,膈肌活动度可以增加,从而改善通气情况,降低气道峰压。IVC和循环系统的压迫得到缓解,从而改善心输出量,并能使患者脱离血管活性药物的支持。肾动脉和输尿管受到的压迫减少,急性肾损伤得以逆转。


鉴别诊断

  肠系膜缺血

  腹主动脉瘤破裂

  中毒性巨结肠

  急性阑尾炎

  急性憩室炎


预后

  如果不治疗,腹部隔室综合征是致命的。即使是延迟治疗,死亡率也很高。死亡率的预测因素包括糖尿病病史和输注大量血液制品。许多系列报告指出,即使经过治疗,多器官功能衰竭也会延迟数周或数月才恢复。在这些患者中,长期需要机械通气、透析和更长时间的住院治疗是常见的。


并发症

  肾衰竭

  肠缺血

  呼吸困难

  颅压升高

  低心输出量和休克


术后及康复护理

  腹部减压后,许多患者仍需要以下治疗:

  液体限制

  利尿

  下床活动

  预防深静脉血栓


提醒与患者教育

  为了防止腹部间隔室综合征,现在有许多类型的网片可以用于腹部闭合,以避免腹部内容物紧张。一些研究表明,与纯晶体相比,使用FFP和乳酸林格的复苏患者腹腔间隔综合征发生的可能性较小。


其他问题

  当前需要熟悉的指南(由世界腹腔间隔室综合征学会提出)包括:

  1) IAP持续或反复>12mmHG的来诊断IAH

  2) ACS在IAP> 20mmHG时并与器官功能障碍/衰竭相关时诊断

  3) IAH一级:IAP 12-15mmHG;二级:IAP 16-20mmHG;三级:IAP 21-25mmHG;四级:IAP >25mmHG

  4)神经肌肉阻滞可用于缓解ACS患者等待手术减压时的压迫症状


提升医疗团队的成果

  腹腔综合征的诊断和处理需要跨专业团队的方法。该病的表现可谓微妙,很容易被漏诊。如果腹腔综合征没有得到诊断或延误治疗,其结果几乎都是致命的。据报道,腹部钝性外伤患者即使经过治疗,死亡率也高达20~70%。死亡率高的原因是由于早期累及多个器官。另外,腹压越高,死亡率越高。与死亡率相关的其他因素包括手术持续超过2小时,入院48小时内出现腹腔室综合征以及尽管治疗但乳酸水平升高。即使是那些存活下来的人,也会有很高的发病率,如肾功能衰竭、肌肉萎缩、呼吸窘迫和肝功能障碍。


专业间团队

  诊断通常需要系统的方法和专业间团队的讨论。一旦确诊,所有患者都需要在重症监护室进行持续监测。伤口护理护士应每天评估伤口愈合情况,并向临床医生报告是否有感染迹象或低于最佳愈合。由于大多数患者都是NPO,因此有必要对TPN进行饮食咨询。护士应确保所有患者都有深静脉血栓和压疮预防措施。此外,护士还需要每天给患者称重,测量腹围,评估尿量和器官灌注。如果尿量减少,应与肾科医生联系,并尽早参与护理。任何偏离正常参数的情况应立即传达给专业间团队。药剂师评估处方药物并检查药物与药物的相互作用。随着病人病情的好转,应指导进行物理治疗,使病人下床并鼓励走动。


  那些继续发展为慢性腹腔间室综合征的人需要终生的支持和监测。目前的建议集中在腹腔间隔室综合征的预防、缝合腹部的各种技术,甚至用于复苏病人的液体都可能对结果产生影响。


  大多数腹间室综合征患者的预后较差。那些被及时诊断和治疗的人确实有很好的结果,但恢复往往是延长的。多器官功能不全的患者康复之路漫长,其特点是伤口破裂,反复住院以及即使进行最基本的日常生活活动也困难。


文章来源:重症医学


    2020/9/7 9:47:28     访问数:59
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