下腔静脉滤器回收后血管形态改变的CT静脉造影研究

作者:程志远[1] 贾伟[1] 田轩[1] 蒋鹏[1] 张蕴鑫[1] 李金勇[1] 田晨阳[1] 刘建龙[1] 
单位:北京积水潭医院[1]

  下腔静脉滤器是预防肺动脉栓塞的主要措施之一,其中永久滤器的长期植入会导致下腔静脉阻塞、慢性静脉功能不全、以及下腔静脉窗口、滤器栓塞、滤器折断、滤器移位等并发症[1-5];可回收滤器植入体内后肺动脉栓塞危险消除时可在规定时间内回收,因此目前临床上下腔静脉可回收滤器的应用逐渐增多[1-3,5-7]。目前已有大量的证据证实滤器植入体内期间下腔静脉和可回收滤器的相互作用和组织变化的安全性[1,7-9],但缺乏对滤器回收后下腔静脉局部形态改变的长期随访研究。本研究对下腔静脉滤器回收后规范抗凝的患者行下腔静脉CT静脉造影(CTvenography,CTV),通过分析CTV图像,评估滤器回收后下腔静脉直径和下腔静脉壁有无增厚,探讨影响下腔静脉形态改变的相关危险因素。


1 资料与方法

  1.1 一般资料

  纳入标准:(1)有下腔静脉滤器植入的绝对或相对适应证[6,10];(2)植入可回收或临时滤器;(3)滤器植入后标准抗凝(或联合溶栓治疗);(4)按照操作规范顺利回收;(5)门诊按时随访复查,完成检查。排除标准:(1)既往曾经植入过下腔静脉滤器;(2)下腔静脉血栓、下腔静脉狭窄或闭塞、下腔静脉直径超过备选滤器的最大直径;(3)下腔静脉变异如左侧下腔静脉或双下腔静脉;(4)肾功能不全、凝血系统疾病、免疫系统疾病;(5)对滤器植入回收中要使用的药物过敏;(6)预期寿命小于2年。纳入2015年1月—2018年2月70例下肢静脉血栓形成和/或肺栓塞在北京积水潭医院住院治疗下腔静脉滤器回收患者,其中男34例,女36例,年龄19~79(48.11±13.86)岁,作为滤器组。


  采用数字随机表法在数据库中随机纳入2015年1月—2018年2月在我科就诊并行下腔静脉CTV检查的非血栓患者作为对照组。纳入标准:(1)年龄18~80岁;(2)无下肢深静脉血栓形成。排除标准:(1)既往有下肢静脉血栓形成病史;(2)既往植入下腔静脉滤器;(3)CTV图像显示下腔静脉畸形;(4)CTV图像上有侧枝血管汇入下腔静脉。共纳入40例患者,其中男23例,女17例,年龄18~70(46.70±12.16)岁。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。


  1.2 滤器植入和回收方法

  本组病例有三种不同形状的滤器:锥形滤器(Celect,美国COOK公司)、纺锤形滤器(Optease,美国Cordis公司)和临时滤器(TempoFilterⅡ,德国贝朗公司)。三种滤器都在局部麻醉下植入和回收。Celect滤器经股静脉或右侧颈内静脉植入,经右侧颈内静脉回收;Optease滤器经股静脉植入和回收;临时滤器经右侧颈内静脉植入和回收。下腔静脉滤器植入前行下腔静脉造影明确双肾静脉开口部位、双髂总静脉汇合部位、是否存在下腔静脉变异或下腔静脉血栓形成,评估下腔静脉的直径。如果下腔静脉无变异、无血栓形成,在肾静脉开口水平以远的下腔静脉内植入滤器。滤器植入后立即行下腔静脉造影明确滤器位置是否合适,如果位置不佳可考虑回收后再次植入。术后第3天摄腹部X线平片观察滤器形态、位置及展开情况。


  随访期内对没有抗凝禁忌证的患者低分子肝素或口服抗凝(华法林或利伐沙班)治疗。如果下肢静脉内的血栓完全清除或血栓趋于稳定后回收滤器。滤器回收前行下腔静脉造影观察下腔静脉是否通畅、有无下腔静脉血栓形成、有无明显下腔静脉穿孔、滤器是否倾斜。如果下腔静脉的血栓>血管直径50%,行血栓清除或导管接触溶栓治疗后回收。滤器回收后口服利伐沙班(10mg/d或20mg/d)或华法林(根据凝血功能调整剂量使国际标准化比值维持在1.8~2.5)抗凝治疗,门诊复查监测有无血栓复发和是否出现血栓后综合征。抗凝结束后行下腔静脉CTV检查。


  1.3 CTV检查和图像观测方法

  使用Aquilionone320排螺旋CT(日本东芝公司)扫描,患者仰卧位,双下肢伸直放松并拢,扫描范围膈肌至足底,足背静脉或大隐静脉远端留置套管针,双小腿止血带压迫浅静脉,对比剂碘普罗胺(碘浓度370mg/mL)稀释4倍,总量150mL,注射速率:2.5mL/s,在肾静脉开口上方下腔静脉内设定触发点,CT值>100HU或者发现明显的对比剂充盈开始扫描。扫描参数:管电压100KV,电流250mA,层厚1mm,矩阵512×512。


  图像上传至Carestream(美国锐柯公司)影像工作站,由2名医生进行独立评估和测量。以肾静脉下方1cm处(通常把下腔静脉滤器放置于此位置以下,该处较少受到滤器刺激、血栓形成影响[6])为下腔静脉参考直径,以肾下段下腔静脉狭窄最明显处为最小直径(图1A)。在轴位图像上分别测量该平面下腔静脉长径和垂直径,下腔静脉直径=(长径+垂直径)/2(图1B)。为减小测量产生的误差,每个测量过程重复3次取其平均值。在轴位、矢状位、冠状位和多平面重建图像上观察下腔静脉壁是否增厚,CTV图像显示血管壁突起或腔内充盈缺损判断为血管壁增厚(图1C),评估意见出现分歧由2人讨论协商,做出最终判断。


  1.4 观测指标及其判定标准

  比较滤器组和对照组患者的下腔静脉参考直径和最小直径;分析滤器组患者有无下腔静脉壁增厚(轴位或重建图像显示血管壁突起或腔内充盈缺损判断为血管壁增厚);分析下腔静脉壁增厚的影响因素。


  1.5 统计学方法

  应用SPSS23.0统计软件对数据进行分析,服从正态分布的计量资料以x±s表示,不服从正态分布时以M(P25,P75)表示,组间比较应用独立样本t检验或Wilcoxon秩和检验,组内比较应用配对t检验。多因素分析应用logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。


2 结果

  2.1 两组基线资料

  滤器组和对照组性别、年龄比较差异无统计学意义(2=0.813,t=0.538,P值均>0.05)。滤器组70例患者中:植入Celect滤器17例,Optease滤器25例,临时滤器28例;滤器植入期间没有患者出现气短、呼吸困难、胸闷、胸痛、咯血、发绀等可疑肺动脉栓塞症状;23例患者因下腔静脉滤器下方血栓行导管接触溶栓或血栓机械清除;所有滤器在植入后8~653[14.5(13,20)]d完整回收。滤器回收后抗凝治疗期间没有出现下肢静脉血栓复发。滤器回收后90~731[156(109.5,194.5)]d行CTV扫描。


  2.2 两组下腔静脉参考直径和最小直径比较

  观察CTV图像对照组下腔静脉血管直径在轴位和重建图像上无明显变化,而滤器组有患者下腔静脉变窄(图2),1例下腔静脉闭塞(图3)。对照组下腔静脉参考直径15.2~25.6(20.2±2.4)mm、下腔静脉最小直径14.8~24.1(19.3±2.3)mm,配对t检验显示差异无统计学意义(t=1.625,P>0.05);滤器组下腔静脉参考直径8.5~21.5(16.0±2.6)mm、下腔静脉最小直径0~20.1(13.0±3.6)mm,配对t检验显示差异有统计学意义(t=10.457,P<0.01)。滤器组下腔静脉参考直径和最小直径均小于对照组,差异均有统计学意义(t=8.267、10.032,P值均<0.01)。


  2.3 滤器组患者下腔静脉壁增厚的影响因素分析

  滤器组患者CTV图像上发现:25例(35.7%,25/70)患者血管壁局部或环状增厚,下腔静脉最小直径为0~16.7(10.3±3.6)mm;45例(64.3%,45/70)患者血管壁无增厚,下腔静脉最小直径为8.1~20.1(14.5±2.5)mm,差异有统计学意义(t=5.330,P<0.01)。


  下腔静脉血管壁增厚患者与无增厚患者的下腔静脉血栓形成、下腔静脉参考直径差异有统计学意义(P值均<0.05);年龄、性别、BMI、滤器类型、植入时间差异无统计学意义(P值均>0.05)。多因素分析结果显示,下腔静脉血栓形成和下腔静脉参考直径是下腔静脉壁增厚的独立影响因素。见表1、2。


3 讨论

  下肢静脉血栓形成患者发生肺动脉栓塞的风险常常是短期性和一过性的,可回收滤器具有根据需要植入和取出的特点,可以在肺栓塞风险消失后回收下腔静脉滤器,近年来临床应用明显增加[1-3,5-7],但是对于滤器回收后下腔静脉的形态改变尚缺乏研究,观察滤器回收后下腔静脉形态的变化,能更好地评估下腔静脉滤器的安全性。


  3.1 滤器回收后下腔静脉CTV影像特点

  本研究中对照组40例患者没有血栓病史和滤器植入史,轴位或重建CTV图像肾下段下腔静脉的直径均匀一致,没有明显狭窄或扩张,其最小直径平均为19.3mm,而滤器组患者轴位或重建CTV图像出现血管狭窄和血管壁增厚,最小直径平均为13.0mm(其中1例患者出现下腔静脉闭塞),明显小于对照组。Smouse等的[11]动物实验发现滤器植入后血管壁接触部位会出现新生内膜增生和纤维化,即使在滤器取出后30d仍然可以观察到这种现象,但是在滤器植入部位近端则没有明显的组织增生和纤维化。通常下腔静脉滤器植入的位置位于肾下段下腔静脉,距肾静脉开口超过1.5cm[6],因此,笔者在本研究中把肾静脉开口下方1cm没有受到植入滤器刺激的部位作为参考平面,将滤器植入部位的血管最小直径和参考直径做比较,评估滤器回收后局部血管的狭窄情况。结果显示,滤器组下腔静脉参考直径平均为16.0mm,下腔静脉最小直径平均为13.0mm,差异有统计学意义。邹君杰等[12]研究显示TempoFilterII型临时滤器回收后下腔静脉造影评估狭窄率为6%~58%,本研究中CTV图像不仅能显示滤器回收后下腔静脉直径变小,并且发现血管壁增厚情况:滤器组患者中35.7%出现血管壁局部或环状增厚,下腔静脉最小直径平均为10.3mm;64.3%无血管壁增厚,下腔静脉最小直径平均为14.5mm,差异有统计学意义,提示血管壁增厚会影响下腔静脉直径,更易出现下腔静脉局部狭窄。


  3.2 下腔静脉血栓形成和下腔静脉参考直径对下腔静脉壁增厚的影响

  本研究中logistic多因素分析显示,下腔静脉血栓形成和下腔静脉参考直径是下腔静脉壁增厚的影响因素。滤器组中25例下腔静脉壁增厚患者有13例(52.0%)在滤器回收时发现下腔静脉血栓形成,而45例没有下腔静脉壁增厚的患者只有10例(22.2%)下腔静脉血栓形成,下腔静脉血栓形成患者出现下腔静脉壁增厚明显高于无血栓形成的患者,提示血管壁增厚可能与下腔静脉局部残留机化的血栓有关。下腔静脉大量血栓经过使用抗凝、溶栓和/或血栓清除等措施后成功回收滤器,但血管壁仍会有残留的附壁机化血栓[13-16],在抗凝结束后的CTV图像上表现为血管壁增厚;而且血管壁增厚患者下腔静脉最小直径明显小于无血管壁增厚的患者,提示局部残留血栓更易出现下腔静脉狭窄。


  下腔静脉血栓形成是滤器植入后公认的、潜在的并发症,不同的研究显示血栓发生率不同:Angel等[1]报道下腔静脉滤器植入后下腔静脉血栓形成或闭塞的发生率4.1%;Jia等[7]报道下腔静脉滤器血栓形成发生率3.9%,下腔静脉血栓形成可能与拦截下肢脱落血栓、局部血流改变和刺激诱发形成血栓或下肢血栓蔓延有关[3,7]。单纯抗凝治疗仅能减轻部分患者的临床症状,局部置管接触性溶栓和/或机械血栓清除治疗是急性血栓形成最直接、有效的方法,可有效清除血栓,提高滤器回收率,从而避免滤器长期留置带来的远期并发症[13-15]。我科采用接触性溶栓的方法治疗下腔静脉滤器血栓形成,发现接触溶栓效果明显优于外周静脉给药溶栓,接触溶栓后滤器回收率为80%(24/30),而外周溶栓滤器回收率只有36.7%(11/30)[13]。积极处理下腔静脉的血栓,不仅能创造条件增加滤器回收机会,减少滤器长期植入导致的相应并发症[16],还能减少残留血栓机化引起的下腔静脉血管壁增厚和血管狭窄的可能。


  无论是何种类型的滤器植入下腔静脉后,对植入局部下腔静脉壁产生持续的扩张、刺激和损伤,不可避免地会产生内膜增生、迁移和包裹[8,11]。动物实验发现,滤器植入体内后与下腔静脉内膜接触处会发生新生内膜的迁移和包裹,下腔静脉滤器植入后2周仅有薄层内膜增生,3周后内膜增生增厚,胶原纤维包裹滤器[8],滤器回收30d后仍有下腔静脉新生内膜增生和纤维化的修复反应[11]。本研究中logistic分析显示下腔静脉参考直径较小可明显增加下腔静脉血管壁增厚的危险,分析其原因可能与下腔静脉植入滤器后的损伤和修复反应有关[12],滤器的金属支撑和锚定部分对静脉壁的径向张力不同,导致局部内膜损伤和纤维修复程度不同:直径较大的下腔静脉局部张力低,增生和纤维化程度较轻;直径较小的下腔静脉局部张力较高,增生和纤维化严重,导致血管壁增厚明显。由于患者的血管直径存在个体差异,属于不可控因素,所以及时处理下腔静脉血栓如导管接触溶栓或血栓机械清除尽可能避免残留血栓有助于减少滤器回收后机化血栓导致的下腔静脉血管壁增厚。


  本研究不足:尽管滤器组患者下腔静脉参考平面位于肾静脉开口下方1cm,下腔静脉滤器近端受增生和血栓影响小[11],但结果显示滤器回收后的下腔静脉参考直径脉明显小于对照组,还需要进一步研究找出原因;本研究病例数少,还需要大量的数据进一步研究评估不同类型的下腔静脉滤器、滤器植入时间、患者的BMI这些因素对血管狭窄和血管壁增厚有无影响。


  总之,下腔静脉滤器植入可有效预防肺动脉栓塞,滤器回收后下腔静脉会出现不同程度的狭窄和血管壁环状或局限性增厚。下腔静脉血栓形成和较小的下腔静脉参考直径能明显增加下腔静脉壁增厚的风险。


参考文献:略


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图1 患者男,35岁,植入临时滤器14d回收,142d行CT静脉造影1A三维重建(最大密度投影)图像显示肾下段下腔静脉明显变窄1B参考平面测量下腔静脉直径为(最长径+垂直径)/21C下腔静脉狭窄平面,下腔静脉变窄并可见下腔静脉壁充盈缺损(箭)


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图2 患者女,57岁,植入Optease滤器15d回收,114d行CT静脉造影2A三维重建(最大密度投影)图像显示下腔静脉狭窄(箭)2B轴位图像显示血管腔狭窄(箭)


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图3患者男,46岁,植入临时滤器19d回收,244d行CT静脉造影,三维重建(容积)图像显示下腔静脉远端、两侧髂总静脉和左侧髂外静脉、股总静脉闭塞,大量侧枝循环建立


表1 70例患者下腔静脉滤器回收后血管壁增厚的单因素分析

表1.png


表2 70例患者下腔静脉滤器回收后血管壁增厚的多因素分析

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    2020/8/26 21:27:36     访问数:99
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