心房颤动患者的心力衰竭

心房颤动患者的心力衰竭

―临床和超声心动图意义的最新进展―

Naoki Taniguchi,Yoko Miyasaka,Yoshinobu Suwa,等综述

广西医科大学附属柳州市人民医院心内科

胡世红译自:

Circulation Journal,2020 Vol84(8):1212-1217.

https://doi.org/10.1253/circj.CJ-20-0258


摘要

  心房颤动(AF)是成年人中最常见的持续性心律失常,并具有不良后果,例如卒中、心力衰竭(HF)和死亡。HF是继AF后最常见的不良事件,也是主要的死亡原因。因此,确定AF与HF之间的关联对于确立AF患者的HF危险分层很重要。最近的研究表明,左房(LA)和心室纤维化是AF和HF之间的重要纽带,对于以左心室射血分数(LVEF)分层的HF亚型,其预后影响可能不同。AF并存LVEF降低的HF(HFrEF)患者,其死亡率风险似乎比AF并存LVEF保留的HF(HFpEF)患者更高。另一方面,HF对AF的预后影响在HFrEF和HFpEF之间相似。此外,据报道,LA大小以及LA和左心室(LV)功能评估,可用于预测AF患者的HF,是传统危险因素的增量。在本综述中,我们关注AF和HF之间的流行病学、病理生理学和预后关联,并回顾了AF患者中HF的临床和超声心动图(UCG)预测指标。


  AF是成年人最常见的持续性心律失常,是一种全球性的流行病,影响着全世界3000多万人。1AF的发病率随着年龄的增长而增加,2、3随着人口老龄化,房颤的患病率预计会增加。4–8AF通常会导致不良后果,例如卒中,HF和死亡。3,9,10随着治疗进展,包括口服抗凝剂,所报道的AF患者中的卒中发病率不断降低;11然而,但HF和死亡的发病率和患病率几十年来没有改善。12–16此外,就发病率和死亡率而言,AF后发生HF与更差的临床结局密切相关。12,17,18因此,有必要识别AF和HF之间的关联,以改善AF患者的风险分层,这可能带来更好的临床结局。最近,有报道称UCG评估可用于预测AF患者将来的HF事件,可增强传统的临床危险因素。19,20在本综述中,我们关注AF和HF之间的流行病学、病理生理学以及预后的关联,并回顾AF患者中HF的临床和UCG预测指标。


HF和AF的流行病学

  AF和HF并存,彼此互相促进。在AF患者中,HF的发生风险比没有AF的患者高2-5倍。21-24最近的一项研究报道,超过1/3的新发AF患者有HF,一半以上的新发HF患者有AF。25在日本,据报道,在AF诊断后,HF的发生率约为每年1.5–2%。26,27据报道,AF患者5年HF累积发病率为20%,高于卒中的风险。12值得注意的是,AF诊断后的早期,HF的发病风险更高。12,22,27


  关于由LVEF分层的HF亚型,AF患者中HFpEF比HFrEF更为普遍。28,29同样,HFpEF患者比HFrEF患者更容易发生AF。17,25,30根据瑞典HF注册研究的最新数据,在HFpEF(EF≥50%)、HFmrEF(EF 40-49%)和HFrEF(EF<40%)患者中,AF的患病率分别为65%、60%和53%。17


AF和HF之间的预后关联

  HF合并AF的患者预后明显差于仅有两种情况之一的患者。17,18,25,28,31,32弗雷明翰心脏研究表明,AF继发HF与死亡风险增加相关,男性和女性的危险比(HR)分别为2.7和3.1。18同样,另一项研究表明,AF继发HF的死亡风险比没有HF证据的患者高3.4倍。12此外,在最近的一些研究中,报道心血管死亡(包括HF)为AF患者的主要死因。10,33-35汇总分析(包括71683名患者)的数据显示,心血管死亡占AF患者全因死亡的46%,而卒中仅占所有死亡的5.7%。33在最近的对AF患者用新一代Xa因子有效抗凝——心肌梗死溶栓治疗48例(ENGAGE AF-TIMI 48),包括971例CHADS2评分≥2的患者,结果表明HF住院比血栓栓塞事件更常见(9.6%对4.9%),心血管死亡是AF患者最常见的死因(71.9%)35


  值得注意的是,AF和HF对死亡的影响可能会因其时间关联而有所不同。在最近的一项关于AF或HF患者的研究中,随后发生另一种情况与死亡风险增加相关,而且,既往HF对AF患者的生存产生负面影响。然而,原有的AF对HF患者的生存率没有影响。18同样,其他研究发现,与并存或既往AF相比,新发AF对HF患者预后的影响更大13,25(图A)。在奥尔姆斯特德县进行的一项包括3292名患者在内的研究表明,HF后发生AF的患者,死亡风险增加了2倍以上,而在HF之前出现AF的患者死亡风险增加29%。13


HF亚型之间的预后意义差异

  最近的研究已经调查了基于HF亚型预后意义的差异。有令人信服的证据表明哪种HF亚型是导致死亡的主要因素。在1980-2012年之间进行的一项针对Framingham心脏研究参与者的研究,发现AF并存HFrEF的患者,死亡率高于AF并存HFpEF的患者25(图B)。同样,在对AF并存HF的一篇系统评价中,AF并存HFrEF的患者比AF并存HFpEF的患者有更高的死亡风险36(图B)。然而,对AF患者的分析表明,新发HFpEF和HFrEF似乎与死亡具有相似的不良关联25(图C)。在另一方面,对152 306名HF患者的汇总分析报告,与HFrEF患者相比,HFPEF患者显著增加死亡风险显(HR:1.21比1.09)31(图D)。在瑞典的HF注册研究中,AF与HFpEF、HFmrEF和HFrEF的死亡风险增高相似,HR分别为1.11、1.22和1.17。17最近,一项使用ESC注册研究的数据显示了有趣的结果。在该研究中,AF对全因死亡或HF住院的复合终点影响,在HFpEF(HR:1.365,P <0.001)和HFmrEF(HR:1.302,P = 0.014)患者中是显着的,但在HFrEF患者中不显着(P = 0.502)(图D);然而,AF并存HFpEF的患者与AF并存HFrEF的患者,其生存率或无事件生存率相似,或在AF并存HFrEF的患者稍差32(图B)。据推测,与HFrEF相比,HFpEF中AF的血液动力学后果可能更为显着,因为它与心肌壁的应力增加有关。有必要进行进一步的研究,以阐明关于HF亚型的AF和HF之间的时间相互作用。


AF和HF的基本病理生理

  HF和AF具有共同的危险因素,例如年龄、高血压、COPD、超重和糖尿病。18,28,37,38虽然潜在的机制相当复杂,但据报道LA结构、电重构和神经激素重构都与AF发展相关。39,40最近的研究认为LA纤维化改变是LA结构重构的一项标志。41其实,舒张功能障碍的存在和严重程度可预示AF的发生。42此外,LA纤维化很可能是由LV舒张功能障碍、LV心肌僵硬和LV充盈压升高引起的,这是HF发生的重要基质。42– 45因此,心肌纤维化可能代表AF和HF之间的潜在纽带。很容易推测,在有显著舒张功能障碍的患者中,在很大程度上取决于心房对心室充盈的贡献,心房功能的丧失可能会减少心输出量从而导致HF。Nakatani等人报道,55%的AF并存HFpEF的患者中,每搏量指数降低(<33 mL / m2),与阵发性AF患者相比,舒张功能较差的持续性AF患者,消融治疗后每搏量指数增加幅度更大。46然而,在AF并存HFpEF的患者中,用或不用消融治疗对结局的影响,尚无比较预后意义的数据可用。


  在HFrEF患者中,已提出AF的负担与HFpEF患者不同。业已表明,AF可促进LA和LV纤维化,并可能导致AF永存和HF恶化。36,41事实上,与阵发性AF或窦性心律患者相比,持续性AF患者的LV纤维化改变更为明显47此外,已经证明长期AF(可能部分包括AF介导的心肌病患者)与LVEF降低有关。48其实,在AF并存HFrEF的患者中,通过消融治疗恢复窦性心律后,LVEF改善的病例很多。CASTLE-AF试验对接受消融治疗的AF和EF≤35%的患者,进行了调查,结果表明,消融治疗后HF住院和死亡的风险降低了40%。49


AF患者发生HF的临床危险因素

  在既往的研究中,已经表明一般人群中HF的常规危险因素,例如老龄化、LV肥大、肥胖、高血压、糖尿病、结构性心脏病以及心肌梗死病史,是AF患者发生HF的重要预测指标。26,50,51在日本进行的包括了1 942 AF患者的前瞻性研究27表明,器质性心脏病、贫血、肾功能不全和糖尿病与HF事件独立相关。此外,还证明了新的评分系统H2ARDD评分(器质性心脏病:2分,贫血:1分,肾功能不全:1分,糖尿病:1分,利尿剂使用:1分;范围:0-6分)对患者发生HF的危险进行了分层(患者得分的HF发生率:0分为0.2%,而6分为40.8%),具有较高的预测能力(曲线下面积= 0.840)。27但是,这个评分尚未得到外部验证。


  尽管关于AF类型与HF发生率之间关系的数据仍然很少,但与阵发性AF相比,持续性AF更容易预测HF的发生。对AF知情治疗结局注册研究(ORBIT-AF)中的AF人群研究表明,与阵发性AF相比,永久性AF和基线心律升高是发生HF的风险因素,独立于传统的危险因素。28在一项基于日本社区的前瞻性调查(Fushimi AF注册研究)中,与阵发性AF相比,持续性AF与心源性死亡和HF住院复合终点的发生率增高相关。有趣的是,这种关联仅在较年轻(年龄≤74岁)的AF人群中观察到,而在老年人群中则没有。52在基于HFpEF人群的研究中,还证明了持续性AF而非阵发性AF与较差的无HF住院生存相关。51


AF患者发生HF的UCG预测

  在AF患者中,UCG在筛查、管理和随访中起着核心作用。此外,UCG评估可用于预测AF患者的未来HF事件,这是传统临床危险因素的增量。19,20然而,由于心脏节律不规则,在UCG参数测量中如何确定代表性的心跳是一项具有挑战性的工作。美国UCG学会的指南推荐,对于AF患者应至少获取连续5个心动周期的测量值,取平均值。53同样,既往的研究表明,在AF患者中,在前一次和再前一次心跳中具有相似R-R间期的标志性心跳,是一种准确且易于执行的UCG评估。54 – 56


  在心室舒张期,LA通过打开的二尖瓣直接暴露于LV压力。因此,对于窦性心律、无二尖瓣疾病或左向右分流的患者,LA大小已被证明是左室充盈压升高和左心室舒张功能障碍严重程度的标志物57–59并且是众所周知的发生HF的预测指标。60,61然而,在Tsang等人既往的研究中,AF患者的LA容积指数并不是将来心血管事件的显著预测因子,尽管在窦性心律时它是有力的预测因子。60另一方面,最近的研究显示了相互矛盾的结果。19,20Potpara等人证明,在首次诊断为AF且心脏结构正常的患者中,LA大小和LVEF正常低限(50–54%)是发生HF的重要预测指标。20在我们最近的研究中,这项研究对一个大型AF患者队列进行了较长的平均随访期,LA容积指数是HF发生的重要预测指标,独立于年龄、LVEF和LV质量。19在本研究中,按LA容积指数(<40 mL/m2,40-60 mL/m2,>60 mL/m2)分层的各组,估计的8年无HF事件生存率分别为87%、80%和67%。19虽然AF时左房扩大的过程可能比窦性心律复杂,,但因为AF人群的LA通常扩大,62,63而AF本身可引起LA重构,LA扩大的程度可能代表容易发生HF。LA大小已被用作常见的UCG参数,可能对危险分层有用,但LA容积的适当临界值和临床实用性,尚未在AF患者中得到验证,因此需要进一步研究。


  有人提出,LA功能不全或LA纤维化先于LA扩大,64,65且对LA功能的预后作用也进行了研究。35,40,66在ENGAGE AF-TIMI 48的一项亚组研究中,35通过LA排空分数[100 *(LA最大容积—LA最小容积)/LA最大容积]和LA膨胀指数I[(LA最大容积—LA最小容积)/LA最小容积]评估的LA功能障碍,与心血管死亡、HF住院或两者的风险增加显著相关,观察者内相关系数为0.95(范围:0.91-0.99),观察者间相关系数为0.84(范围:0.75-0.93)。在该研究中,表明LA功能受损比LA大小更能预测这些结果。35除LVEF外,对其他心肌功能评估对预测AF患者心血管预后的有用性也进行了调查,结果总结在表中(译文省略该表)。一项针对190名持续性AF患者的队列研究报告,使用经二尖瓣血流E和LA应力(E/LA应力)的复合指标,可预测心血管事件,包括CV死亡、HF住院、心肌梗死以及卒中,尽管他们没有证明E/LA应力在观察者内和观察者间的可靠性。66Su等人也证明了整体左室纵向应力恶化与AF心血管事件风险增加独立相关,观察者内和观察者间测量的平均误差百分率分别为5.3±3.5%和6.2±3.8%。值得注意的是,在EF保留的患者亚组中,总体LV纵向应力仍是重要的预测指标。67


  从这个角度来看,超越传统的临床和LV参数,LA大小或LA功能以及LV功能,对于HF事件可能有显著的增量预后价值。然而,这些参数的临床实用性还没有得到很好的验证,关于哪些参数适合AF患者的风险评估,可用的数据也有限。因此,需要进行大规模研究,以研究和比较这些参数,并考虑HF亚型,以确立AF患者的危险分层。


结论

  在AF患者中,HF是最常见的不良后果,其预后明显较差。LV和LA纤维化改变被证明是AF和HF之间的重要纽带,HF的临床和UCG风险评估,在AF中是特别感兴趣的。关于AF和HF以及HF亚型的时间关系,对于这些预后因素的定性,需要进一步的研究,可能会导致AF治疗策略和预后的改善。


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  图.AF与HF之间的预后关联。(A)与并存或原有AF相比,新发AF对预后影响更大。(B)与AF并存HFpEF的患者相比,AF并存HFrEF的患者死亡风险更高或两者相似。(C)在AF患者中,新发HFpEF和新发HFrEF之间对预后的影响相似。(D)在HF患者中,与HFrEF患者相比,HFpEF患者中AF对预后的影响更大,和在这两种HF亚型之间相似。


参考文献:略


    2020/8/23 21:48:08     访问数:104
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