心衰药物治疗的“新三角”问世

  慢性心力衰竭的治疗经历了强心、利尿、扩血管、抑制肾素血管紧张素激活的时代,在沉闷了将近25年后,随着沙库巴曲缬沙坦的问世,近期的心衰研究都显示了该药良好的前景,似乎有取代肾素血管紧张素受体抑制剂,与β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂组成“新三角”的趋势。


  心肾机制、心脏-周围循环机制、神经-体液机制诠释了心衰发生的机制,即心衰时不仅有血液动力学紊乱,而且存在神经-内分泌系统的激活,首先交感神经系统激活,血中儿茶酚胺类物质增多,可使心率加快,心肌收缩力增强,周围血管阻力增加,从而代偿性的使心输出量增加,导致血压升高,心脏阻力增加,但是心率增快和心肌收缩力增加使心肌耗氧量增加,长时间的血管收缩影响组织器官的血液灌注,加重缺血、缺氧;过度代偿使的心肌细胞膜上β受体密度和数量减少,使心肌对儿茶酚胺的敏感性下降,还有儿茶酚胺过多本身造成心肌损害,所以适量的代偿有益于心脏,但是长期过度代偿产生的副反应远远超过有利的作用,加重心功能不全。根据这一机理,人们开始应用β受体阻滞剂治疗心衰,β受体阻滞剂降低心率,拮抗儿茶酚胺的毒性作用,使心肌细胞β受体上调,减少心肌耗氧量,改善心室舒张功能,从而改善冠状动脉灌注与供给,开创了心衰治疗的新纪元。


  肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活:该机制认为心衰时RAAS被激活,使血管紧张素增高,血管收缩,血液容量自我调控降低,出现水钠潴留,RAAS激活增加心肌耗氧量,减少了组织器官的灌注,同时肾素的活性增强还可导致心肌肥厚、心律失常、血管紧张素Ⅱ生成增多,导致血管收缩痉挛,针对这一机制,人们应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB),抑制该系统的激活,减轻了心肌的重构,使得心肌肥厚逆转成为现实。 


  脑钠肽系统(BNP):BNP主要存在于左、右心房,其中右心房含量较多。主要作用有舒张血管,BNP 直接作用于血管内游离钙离子,使其浓度减少,BNP 舒张血管的作用不依赖内皮细胞的,与受体密度有关,且BNP 舒张血管的作用具有选择性,对不同部位的动脉作用强度不同。


  BNP 利钠利尿作用与肾灌流压和肾小球滤过率增加,肾小管对钠和水的重吸收减少有关;抑制血管紧张素和醛固醇;BNP 可抑制肾上腺分泌醛固酮,使醛固酮分泌减少,抑制肾素的分泌,使血管紧张素Ⅱ的形成减少,从而使钠和水的排出增多;直接舒张血管,降低血压; 抑制交感神经的传出冲动,参与压力感受性调节,抑制动物饮水和摄盐,发挥中枢性利钠利尿作用。


  沙库巴曲缬沙坦(ARNI)是一种血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂,能够在抑制脑啡肽酶,增强利钠肽系统的同时,抑制RAAS系统,且可有效逆转心脏重构,在降低心血管病死亡,减少再住院风险方面优于依那普利,可降低醛固酮受体拮抗剂所导致的高钾血症,改善肝功能,提高生活质量,多个证据表明该药可取代ACEI/ARB治疗心衰。


  慢性心衰是一种需要长期管理,终身治疗的疾病,合理用药控制复发至关重要。由于心衰是心血管疾病发展的最严重阶段,是多种病因共同作用的结果,所以联合用药、长期规范化的治疗是防止复发的根本措施。ACEI和β受体阻滞剂联合可产生协同和相加的有益作用,可以使死亡率进一步降低,在上述ACEI和β受体阻滞剂基础上加用醛固酮受体拮抗剂,可进一步降低心衰复发,进一步降低心衰病死率,三药合用是曾经的“金三角”,随着沙库巴曲缬沙坦(ARNI)的横空出世,针对血管紧张素受体-脑啡肽酶系统,利尿降压、扩张血管、抑制肾素血管紧张素系统激活、抑制内啡肽酶,生物学效应更加明显,进来多项研究表明,该药改善心衰症状、提高射血分数,在降低心血管病死亡,减少再住院风险方面优于依那普利,可降低醛固酮受体拮抗剂所导致的高钾血症,改善肝功能,提高生活质量,多个证据表明该药可取代ACEI/ARB治疗心衰。


  沙库巴曲缬沙坦与β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂组成治疗慢性心衰的“新三角”,是理想的“黄金搭档”,有合适的适应症应尽早合用,从小剂量开始,定期评估病情,逐步、交替递增剂量,分别达到目标剂量或最大耐受剂量,已逐渐成为大家的共识,谱写了心衰治疗的新篇章。


    2020/8/6 9:47:06     访问数:92
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