达芬奇机器人与难缠的下腔静脉滤器

  下腔静脉滤器置入作为下肢深静脉血栓有效预防肺栓塞(PE)的有效手段,现已在全世界广泛应用。然而临床上由于种种原因,有部分患者需长期留置下腔静脉滤器,而滤器在体内置入时间的长短与并发症的发生率成正比,可能会造成血管及周围内脏器官损伤等诸多并发症,如刺破下腔静脉管壁,伤及重要脏器(主动脉、肠道、肝脏、肾脏等),还可导致滤器移位、滤器折断等并发症。故下腔静脉滤器在完成对PE的保护后须尽快取出,一般情况下均采用腔内手段取出。而对于采用腔内手段取出困难的滤器,国内有学者采用开放手术或腹腔镜技术进行下腔静脉滤器取出。


  下腔静脉滤器取出困难多见于:① 下腔静脉滤器倾斜:滤器与下肢静脉纵轴夹角超过15? 则被定为滤器倾斜。当滤器发生倾斜,会增加下腔静脉穿孔率。② 下腔静脉滤器断裂:滤器发生断裂与滤器质量和移位有关,当滤器发生断裂,碎片容易跟随血液迁移至心脏,可能导致心脏压塞等。其次滤器断裂增加了滤器倾斜发生率以及下腔静脉穿孔率。③ 下腔静脉血管炎症反应:下腔静脉滤器置入患者体内超过1周后,血管内膜将滤器与下腔静脉连接点进行包围,随着时间的推移,内膜出现增生可将滤器稳妥固定于下腔静脉壁内,出现血管炎症反应。


  随着微创医学的快速发展,达芬奇机器人在微创外科的应用日益广泛。由于达芬奇机器人手术系统具有三维视野,放大手术视野10-15倍,同时拥有7个自由度机械仿真手腕,具有防颤抖滤过功能、能快速巧妙地完成解剖和缝合等操作,尤其在血管吻合方面独具特色。


  达芬奇机器人辅助下腔静脉滤器取出术的简要步骤:全身麻醉下常规消毒铺巾,首先确定机器人的镜头孔(C孔)、手术专用穿刺套管(1 号臂孔),手术辅助操作孔(A孔)、(2号臂孔)。然后由C孔置入腹腔镜摄像镜头,将机器人手术系统与专用穿刺套管连接,逐层显露后腹膜,小心切开及分离后腹膜,显露下腔静脉,并向上及向下游离下腔静脉,使用超声刀于下腔静脉滤器回收钩部位,切开下腔静脉,并将下腔静脉滤器回收钩牵出下腔静脉。最后抓持下腔静脉滤器上部,缓慢牵拉出下腔静脉滤器,采用连续缝合法缝合下腔静脉切开部位,反复冲洗下腔静脉切开部位及术区。检查无活动性出血,于升结肠旁沟内留置8号皱襞引流管1根,逐层缝合腹壁各戳口,结束手术。


  达芬奇机器人辅助下腔静脉滤器取出术的注意事项:术前充分评估患者病情,做好手术风险的评估与告知义务。术中根据滤器的位置和形态,决定回收钩处小切口位置,显露回收钩并拉出滤器。术中尽量避免扩大切口及反复翻动切口,避免空气栓塞的发生。术中取出下腔静脉滤器过程中需轻柔,避免过度损伤下腔静脉管壁。如果牵拉取出困难,则需采取切开下腔静脉取出,忌暴力牵拉。若滤器难以从小切口取出,在扩大切口前,需分离悬吊控制下腔静脉和双侧肾静脉,取出滤器后并充分清理游离内膜片后再行下腔静脉缝合。术后观察腹部穿刺套管孔愈合情况,观察有无腹痛、腹胀、胸闷的发生。观察有无高碳酸血症、手术切口有无渗血,出现异常及时处理。


  病例介绍: 患者女性,51岁,因左下肢肿胀8天门诊以“左下肢深静脉血栓”入院,入院后遂行左下肢静脉造影+下腔静脉造影+下腔静脉滤器置入术+置管溶栓术,术后予抗凝溶栓治疗后肢体肿胀消退出院。下腔静脉滤器置入术后16天,拟行下腔静脉滤器取出术。术中DSA造影示:下腔静脉滤器头端向左侧倾斜,滤器2根主支撑杆刺出下腔静脉管壁,滤器回收钩疑似刺出下腔静脉管壁。术中使用鹅颈圈套器无法套入回收钩,然后建立股静脉及右侧颈静脉双通道后,先后采取双通道导丝移位技术及导丝圈套技术等,反复尝试均无法使鹅颈圈套器套入回收钩,故决定终止手术。2月后患者再次入院,行达芬奇机器人手术系统辅助下腔静脉滤器取出术,术后第1天腹腔引流管引流出暗红色液体50ml,术后2天引流出暗红色液体50ml,随即拔除皱襞引流管,患者无任何不适,术后第3天出院。


    2020/7/27 12:17:14     访问数:147
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