基于病因学的下肢静脉曲张综合治疗

  下肢静脉曲张是一组由静脉逆流或者回流障碍引起的下肢静脉系统持续性高压为特征的常见周围血管疾病之一,以下肢浅静脉曲张及皮肤营养障碍性损害为主要临床表现,病程进展到后期可引发下肢肿胀、皮肤色素沉着、皮肤湿疹、静脉性跛行、血栓性浅静脉炎和经久不愈的皮肤溃疡等症状,使患者下肢活动耐量明显下降,严重影响着患者的日常工作和生活;多见于长期从事站立工作及重体力劳动者。据流行病学调查显示,许多欧美国家的患病率高达20%-40%,在我国45岁以上人群中发病率高达16.4%;其发病率随着年龄增长而增加,女性高于男性,并可因妊娠而加重;资料显示大约25%左右女性和10%男性患有此种疾病。


  多种静脉疾病均可导致下肢静脉曲张,按其病因可分为原发性、继发性、先天性。原发性下肢静脉曲张又称单纯性下肢静脉曲张,该类型约占65%左右,是下肢静脉曲张的主要类型,其病理生理改变是大隐静脉瓣膜功能不全引起的深静脉血液从股隐交界处反流至大隐静脉,造成大隐静脉扩张,进一步加重瓣膜功能不全,导致大隐静脉及其属枝曲张,血流瘀滞,最终引起一系列临床症状(图一)。


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图一:大隐静脉瓣膜关闭不全


  继发性大隐静脉曲张在临床也较为常见,约占比30%左右,其原发病较多,如下肢深静脉血栓,下肢深静脉瓣膜功能不全,髂静脉压迫综合征,布加综合征,右心衰等等,均可伴发下肢静脉曲张,这一类静脉曲张患者也是静脉曲张术后复发的主要人群,尤其是要注意,多数继发性静脉曲张在也伴随着大隐静脉瓣膜关闭不全,所以在诊断中尤其要注意,避免漏诊。先天性下肢静脉曲张较少见,多数情况下是血管畸形伴发静脉曲张,例如K-T综合征,由于深静脉先天性发育不全,包括深静脉无瓣膜等情况,造成浅静脉代偿性扩张,迂曲,这一类疾病需要谨慎对待,先进行造影,CT等检查,评估病情,不能盲目的进行下肢静脉曲张手术,否则会造成灾难性的后果(图二)。除上述分类之外,还有通过解剖分类的方法,分为大隐静脉返流,小隐静脉返流,穿通支返流三个类型,其中小隐静脉返流及穿通支返流特别容易忽略,术前检查要注意鉴别。


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图二:深静脉发育不全


  我科室2018年8月至2020年6月共收治静脉曲张约1350例左右,其中复发性静脉曲张约有87例,我们对其复发原因进行分析总结,相关数据见表一。


表一:我科室收治复发性静脉曲张患者临床资料


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  *复发时间:是指首次行下肢静脉曲张手术至来我科室就诊之间时间。


  通过数据发现,复发性静脉曲张中,大隐静脉曲张占比较高,共19例,复发原因主要是大隐静脉再通,股内侧支扩张,尤其是近年来的硬化剂注射,射频治疗等治疗方式,如果闭合不彻底,容易造成再通。髂静脉压迫是术后复发的重要原因,本组统计病例中,占比约10.3%,虽然进行了浅静脉剥脱,但髂静脉压迫未解除,术后1年内再次发生浅静脉曲张(图三),这部分病例可在髂静脉球囊扩张(或支架植入)术后,再行下肢浅静脉曲张手术,穿弹力袜压迫治疗一般能达到良好的治疗效果。


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图三,髂静脉压迫伴血栓形成


  深静脉血栓形成也是重要的复发原因,在本组统计病例中,有术后复发患者超声检查提示深静脉血栓,详细询问病史后,考虑是静脉曲张术后形成,对于这部分病例,可嘱患者穿弹力袜保守治疗,若有溃疡形成,可局部注射硬化剂,也能达到封闭创面的效果。还有少部分患者有明显的腹壁静脉曲张,下肢静脉曲张,要考虑布加综合征的存在,这部分患者可一期行介入手术治疗,解除下腔静脉或者肝静脉梗阻,再处理下肢静脉曲张。


  小隐静脉反流也是复发的原因之一,在本组研究病例中,有15例是因为小隐静脉引起(图四),在这部分病人在大隐静脉剥脱术后,逐渐出现小腿后侧,浅静脉曲张,需要结扎小隐静脉并抽剥曲张浅静脉,对于小的分支,可采用硬化剂注射+压力治疗。


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图四:小隐静脉扩张引起的浅静脉曲张


  穿通支反流是造成足靴区溃疡的重要原因,该穿通支是直接从深静脉穿出至浅表,与大隐静脉,小隐静脉独立存在,若仅仅大隐静脉高位结扎+剥脱术,而不处理穿通支,术后溃疡会继续加重,所以有足靴区溃疡的患者,一定要先明确有无穿通支存在,根据穿通支直径,选择合适的合适的手术方式,对于直径大于3mm的穿通支,可采用结扎或者射频治疗;对于较小的穿通支,可采用硬化剂闭合,加压包扎(图五)。


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图五:穿通支反流引起的足靴区溃疡形成


  总体来说,下肢浅静脉曲张发病原因复杂,在治疗过程中一定要基于病因学进行治疗,不能单纯的认为下肢浅静脉曲张是由于大隐静脉瓣膜关闭不全引起的,大隐静脉瓣膜关闭不全往往是一个伴随症状,在不去除病因的情况下,处理大隐静脉曲张,所以,在诊断,治疗下肢静脉曲张的过程中,一定要全面,究因,做到不漏诊,不误诊,才能降低复发的风险,达到良好的治疗效果。


    2020/7/27 11:08:09     访问数:180
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