高低不同-围产期心肌病患者的窄QRS波心动过速

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  本期心电病例来自2020年7月14日发表的Circulation杂志。


  一位20岁女性患者顺利分娩后即刻发生心动过速。既往无心悸、心脏疾病或用药史。患者目前心动过速(心率180bpm),血流动力学稳定(血压120/70mm Hg),焦虑,大汗,无其他症状或临床体征。体格检查未闻及心脏杂音,也未发现急性心力衰竭的临床表现。实验室检查为中度产后贫血(8.4 g/dL)。记录标准12导联心电图,并请心血管科医生会诊。


  心电图显示什么?是否有证据表明某种特定类型的心律失常?该如何治疗管理这位患者?


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图1.分娩后发生心动过速时12导联心电图


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图2.窄QRS波心动过速伴伪电交替:下壁导联可见微小P波


解析心电图

  心电图(图1)显示规则的窄QRS波心动过速,184bpm,无心房波,QRS波振幅出现逐跳变化。后者提示伪电交替,传统上认为与房室折返性心动过速相关,尽管它也可能存在于其他类型的室上性心动过速。


  随后心电图(图2)仍存在伪电交替,心率(175bpm)相对较慢,但这次在下壁导联可见T波降支存在微小正向顿挫,表明心房激动起源于右心房上方。P:QRS比为1:1,RP间期大于PR间期。心房波电轴向下可排除房室结折返性心动过速与房室折返性心动过速。


  腺苷给药后RR周期逐渐延长,心电图显示下壁导联或I导联出现正向P波,伪电交替消失(图3)。


  然后心律逐步回到基线特征,T波中的P波与标记的伪电交替逐渐消失(图4),患者对腺苷的治疗反应可排除快速折返性心律失常,如窦房结折返性心动过速与房室折返性心动过速。总体来说,这些特征提示几乎可明确窦性心动过速的诊断。


  起源于界嵴上部的房性心动过速与窦性心动过速P波形态相似,对腺苷反应相似,只有心脏电生理检查才能明确其鉴别诊断,但此患者并未做心脏电生理检查。


  临床图像和影像学特征提示围产期心肌病,心脏磁共振证据显示轻度左心室扩张与收缩功能障碍(射血分数41%),无水肿、晚期钆增强或心包积液。启动指南指导的临床治疗。通过输血治疗可平稳地降低心率。


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图3.注射腺苷后RR间期逐渐延长,下壁导联出现正向P波,伪电交替消失


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图4. 腺苷治疗后恢复到基线水平:注意T波中的P波逐渐消失,并再次出现明显的伪电交替


  电交替是指QRS波振幅逐跳改变,最初发现是与大量心包积液有关。当电交替并非由大量心包积液引起时,称为伪电交替。其在心动过速出现至少10秒后发生并持续至少10秒,才可认定存在伪电交替。


  伪电交替似乎是一种不依赖心动过速机制的频率相关现象,这可解释房室折返性心动过速发生率高的原因,通常比其他形式室上性心动过速的频率要快。在房室结折返性心动过速、局灶性房性心动过速和快速性心房起搏中也有描述,但具体机制尚不清楚。主要有两种假说:伪电交替可能是交替QRS波中轻微畸变的一种表现,可能与动作电位时程变化,以及希浦系统或心室肌对心率突然加快的反应有关;其他可能原因包括心动过速相关心室充盈变化,或左心室与胸前导联间的距离的周期性改变。


参考文献:略


文章来源: 循环在线


    2020/7/23 15:56:04     访问数:133
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