探讨肺栓塞的低剂量溶栓治疗

  “司命之所属,无奈何也”,从下肢DVT到肺动脉栓塞,然后是滤器置入下腔静脉闭塞、双髂静脉闭塞,再到慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH),出现右心衰,最后急性肾功能不全,正所谓是“君有疾在腠理,不治将恐深”。


  一项病例对照研究,纳入英国临床实践研究数据库(CPRD)中2001年1月至2013年5月间的41841例接受VKA治疗的首发VTE患者,采用病例对照方法,将其中1242例发生VTE复发的患者与6205例匹配的无VTE复发的患者做对照,评估中断VKA治疗与VTE复发的相关性,可见抗凝治疗越早中断,VTE复发风险越高。研究显示,纳入IMS PharMetrics Plus数据库中2008年1月至2014年3月间的81827例VTE患者,患者在VTE发生前12个月(基线)及发生后12个月(随访期)均有持续的医疗和处方记录,评估是否依据指南足疗程抗凝对随访期间VTE患者临床结局和经济负担的影响,可见VTE复发、全因死亡及出血相关住院。2017年深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)提示DVT患者需长期抗凝等治疗以防止血栓蔓延和/或血栓复发。2015版急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识认为目前证据表明急性肺栓塞患者应接受至少3个月的抗凝治疗;对于首次发作的无诱因急性肺栓塞且出血风险低者,可考虑长期抗凝治疗;对于复发的无诱因DVT或急性肺栓塞患者,建议长期抗凝治疗。对于VTE治疗关注点是Acute PE;PTS和Post-PE Syndrome(图1);慢性血栓栓塞性肺动脉高压CTEPH (Chronic Thromboembolic PulmonarHypertension)。CTEPH(图2-3)是指呼吸困难、乏力、运动耐量下降和右心功能衰竭。(mPAP≥25 mmHg);已经过规律抗凝治疗至少3个月。血栓存在是CTEPH的重要环节(图4)。因此,间断小剂量溶栓治疗PE,术前PE(图5)应用第一、三日 20mg rTPA 静脉泵入后,术后第五天肺动脉CTA显示(图6)效果良好。指南(图7)显示PE溶栓仅限重症。对于PE溶栓治疗的发展历史,大致可分为三个阶段,1960 Through 1970s(图8);1980 Through 1990s(图9);2000 to Present Time(图10)。


  总之,CTEPH一经诊断,需终生使用抗凝。PE猝死到恢复下肢功能再到VTE防控体系再到CTEPH。应该改变现有的PE治疗理念。未来流行病学发病机理是一切治疗的根基,并且VTE抗凝、溶栓的评价,取决于治疗的理念。


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    2020/7/4 13:40:53     访问数:61
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