双胎妊娠自然分娩评分系统的临床应用

一、分析产前因素对双胎妊娠自然分娩成功概率影响的重要意义

  双胎妊娠因其妊娠合并症及并发症较多,而受到广大产科及新生儿科医师的关注,为双胎妊娠孕妇提供个体化分娩方式的指导,也是广大围产工作者追求的目标。关于双胎妊娠的分娩方式,目前比较公认的是,第1胎为头位的非复杂性、非单绒毛膜单羊膜囊的双胎妊娠可以选择自然分娩,但仍应根据母儿情况制定个体化的指导方案。目前,我国大部分地区的双胎妊娠剖宫产率高,究其原因并非完全是不具备自然分娩的条件,而是大部分双胎妊娠孕妇因为围产保健医师的信心不足、孕妇对双胎妊娠自然分娩的认知度不够。因此,如能在分娩前对双胎妊娠自然分娩的成功概率作出客观、科学、量化的评判,不仅能够增加孕妇、产科医师的信心,同时也可以提高双胎妊娠自然分娩的成功概率,并降低其剖宫产率。正是基于上述原因,本研究的目的为,通过统计学分析寻找到与双胎妊娠自然分娩成功概率相关的产前因素,并对其影响权重进行量化,从而实现在产前对其自然分娩的成功概率进行预测,实现在产前对有条件阴道试产的双胎妊娠孕妇的自然分娩成功概率进行科学的评估,真正实现双胎妊娠分娩方式的个体化选择。


二、基于列线图实现对双胎妊娠自然分娩成功概率的产前预测

  目前,关于双胎妊娠自然分娩相关产前因素的研究[4-6]较多,研究结果显示,可能影响双胎妊娠自然分娩成功与否的产前相关因素包括:


  (1)胎儿因素:如双胎的绒毛膜性、胎位(主要是第2胎的胎位,包括头位和非头位)、两胎儿体重及两胎儿体重差异等。


  (2)孕妇因素:包括孕妇的年龄、分娩孕周、产次、体质指数、妊娠期增重是否合理、是否有妊娠期合并症(如GDM、妊娠期高血压疾病等)、是否为辅助生殖技术受孕等。


  (3)其他因素:包括产科医师的职称、临产方式(自然临产还是引产及引产方式)、分娩过程中是否应用分娩镇痛等。


  但是,目前对各因素的影响权重尚存在争议。本研究将所有可能对双胎妊娠自然分娩产生影响的因素均进行了分析,经回归分析发现,胎儿因素中双胎的绒毛膜性(双绒毛膜双羊膜囊或单绒毛膜双羊膜囊)、第2胎的胎位对自然分娩的成功概率无影响,两胎儿的体重差异(胎儿1>胎儿2)会增加成功概率,这与以往的研究结果[7-9]相一致;孕妇因素中,孕妇的分娩孕周、体重指数、是否为辅助生殖技术受孕与自然分娩的成功概率不相关,而高龄、妊娠期体重增加不合理、合并GDM(尤其是使用胰岛素者)会降低自然分娩的成功概率,产次≥2次可增加自然分娩的成功概率,与以往研究的结果[10-12]也相一致;其他因素中,产科医师的职称、分娩镇痛的应用及临产方式对双胎妊娠自然分娩的成功概率无影响。本研究的结果最终将双胎妊娠自然分娩的产前影响因素锁定在,两胎儿的体重差异、孕妇年龄、GDM情况(是否患GDM及是否应用胰岛素)、妊娠期增重是否合理及产次共5个变量。


  目前,国内外虽然对双胎妊娠自然分娩的影响因素的研究较多,但是尚未建立对双胎妊娠自然分娩的产前预测。本研究基于列线图在产前对双胎妊娠自然分娩的成功概率进行量化评价。在现有的预测工具中,列线图因其在预测结果时具有较高的准确性和良好的识别性,且易于使用而得到国际公认[13],近些年来在高质量的临床论文中也得到了广泛的应用[14]。本研究基于多因素logistic回归法分析的结果及最终纳入回归模型的5个变量的系数β 值为变量赋值,绘制了列线图。再通过ROC曲线下面积来评估产前预测效果,通过计算发现,ROC曲线下面积为0.856 1,可见其能够预测双胎妊娠自然分娩能否成功。最后,用约登指数来选取双胎妊娠自然分娩的界值,为168分。


三、产前因素对双胎妊娠自然分娩成功概率进行产前预测的应用

  经过科学、严谨的统计学分析发现,可以应用产前因素对双胎妊娠自然分娩的成功概率进行产前评判。在临床实践使用过程中,每例孕妇的总评分计算基于列线图。比如1例<35岁的孕妇,患有GDM,妊娠期增重不合理,第1次分娩,胎儿2体重<胎儿1,如果想知道其自然分娩的概率是多少,首先通过评分表对每个变量赋值,然后这些分值加起来计算该例孕妇的总分为171分。随后,从列线图中的总分刻度轴往下画垂线,和自然分娩成功概率刻度轴交于0.85,那么认为该例孕妇自然分娩的概率为85%。给该例孕妇提供的分娩建议为,其产前因素的总评分为171分,超过界值168分,其自然分娩的成功概率约为85%,建议其自然分娩。


  收集双胎妊娠自然分娩相关的5个变量,并没有很大的难度,因此可以在基层医疗机构得到一定的推广。但是本预测方法的应用及双胎妊娠自然分娩的普及,还需要有一定的前期和准备工作,包括双胎绒毛膜性的判断、胎儿体重的监测、是否有不适合自然分娩的双胎妊娠特有的并发症的排查、双胎妊娠产程中的处理常规的建立(尤其是第1胎分娩后的处理),及一定的助产技术(如第2胎为非头位时要掌握一定的臀位助产的技术)等。


  综上所述,本研究对可能与双胎妊娠自然分娩相关的产前因素进行了回归分析,在锁定了5个相关因素(孕妇年龄、产次、妊娠期增重、GDM情况、两胎儿体重差异)的基础上,应用科学的统计学方法给予赋值,最终实现对双胎妊娠自然分娩成功概率的产前预测,双胎妊娠孕妇制定个体化的分娩方案提供帮助,为最终能够在掌握了一定的双胎妊娠妊娠期评价技术和阴道助产技术的基层医院推广提供了依据。


  参考文献:略


  来源:中华妇产科杂志2020年5月第55卷第5期


    2020/6/30 15:03:34     访问数:73
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