重症患者的不详心电图征兆

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  一位35岁女性患者因败血症休克收入重症监护室。由于静脉吸毒,她的右手出现脓肿,并且发生了A组链球菌菌血症。经食道超声心动图发现三尖瓣存在赘生物,伴轻度至中度反流。计算机X线摄影扫描发现肺部脓毒性栓子。患者血压下降(85/55 mm Hg),酸中毒(pH 7.18),需要正性肌力药物支持和有创通气。由于心电监护过程中发现ST段抬高,患者进行了12导联心电图检查,图1提示哪种心电图现象?


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图1 重症监护室记录的12导联心电图


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图2 尖顶军盔征,心电图形态类似普鲁士步兵头盔-尖顶帽


  图1 所示QRS-ST段是尖顶军盔征(SHS)的特征。QRS波前等电位线抬高,伴随尖锐R波和弓背向下ST段抬高。尖顶军盔征2011年由Littmann首先描述,这种心电图特征形似普鲁士步兵头盔,尖顶帽(图2)。最初描述的尖顶军盔征主要分布于下壁导联。但是本病例显示这种心电图征可以广泛分布在多个导联。


  尖顶军盔征的发生机制尚不完全清楚,最初描述SHS的是急腹症和胸部疾病的病例。最初推测为腹腔或胸腔内压力迅速增加导致的机械性表皮牵拉引起的电压升高导致的伪差。然而,随后的报道表明颅内出血,败血症和代谢紊乱。统一解释SHS是由肾上腺素介导的复极化延长导致。这种情况也是导致获得性QT间期延长的常见原因,而SHS可能是一种极端表现。这种心电图征是由前一心搏较晚出现的巨大T-U波重叠在QRS波所致。星状神经节消融后检测到SHS进一步支持了高肾上腺素状态的假说。此外,巨大T波电交替和尖端扭转室速都与长QT间期和SHS相关。鉴于共同的病理生理特征,合并存在takotsubo心肌病也有报道。


  尖顶军盔征类似急性心肌梗死。然而,QRS波向上移位似乎与ST段抬高相似,但是与急性冠脉综合征并不一致。应首先考虑上述导致SHS的原因,尤其排除颅内出血,特别是需要应用作为急性冠状动脉综合征管理的重要部分的抗栓药物时。患者对抗生素和支持措施治疗下,心电图在24小时内逐渐恢复正常(图3)。应注意这个病例不存在缺血性ST段抬高后典型Q波或T波倒置,本例患者心肌酶学没有明显升高。SHS目前是假性ST段抬高型心肌梗死的鉴别诊断的重要内容。常见ST段抬高的原因包括心包炎,束支传导阻滞,心肌肥厚,高钾血症,高钙血症,大面积肺栓塞,电复律后,地高辛中毒,早期复极和Brugada综合征。本病例也考虑过以上原因,但与当时的临床,心电图,实验室和影像学发现不符。根据最近的报道,SHS仍仅限于病例报告和小样本研究。重症监护环境中SHS的实际患病率尚不清楚。SHS是通常可被追溯,伴随较高院内死亡率。既往报道病例中,8例患者中6例在首次心电图记录到SHS(平均5.5天)后1至10天死亡。重症患者发生这种不祥心电图征兆应迅速进行紧急评估。我们应该认识到发现尖顶军盔征指导医生首先考虑急性非缺血性发病机制。


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图3 患者心电图24小时内逐渐恢复正常

 

参考文献:略


文章来源:循环在线


    2020/6/27 8:44:18     访问数:56
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