中医传统运动与心脏康复:循证与启示

  《中国心血管病报告2018》[1]指出:总体上看,中国心血管病(Cardiovascular diseases, CVDs)发病率及死亡率仍然处于持续上升阶段。研究显示,体能活动不足是全球死亡率的第四个主要危险因素[2]。中国健康与营养调查(CHNS)[3]显示,中国居民身体活动及体育锻炼量都很低。心脏康复(Cardiac Rehabilitation, CR)是针对心血管病患者的一项包括健康教育、医疗评价、纠正心血管风险因素、运动处方及压力管理等综合的长期干预计划,已在防治心血管病发生、发展过程中发挥重要作用。多项荟萃分析显示,基于运动的心脏康复可降低冠心病全因死亡率8-37%,心因死亡率7-38%[5,6]。在过去的45年里[9],超过500项研究报告及120项荟萃分析强有力的证明太极在慢性疾病康复,提高认知能力,改善平衡和有氧能力方面是有益的。近年来,研究显示太极、八段锦等中医传统运动(Traditional Chinese exercises, TCEs)在冠心病、介入术后、高血压、房颤患者等康复方面具有益处,而这些临床证据也提示中医传统运动可以推进CR运动发展提供思路,开拓新局面。


一、运动是心脏康复的核心要素

  CR是心血管疾病二级预防的延伸与扩展。毋庸置疑,CR倡导的健康、积极的生活方式可以降低潜在心血管危险因素,控制心脏病症状,限制心血管疾病对患者生理和心理的影响,缓慢甚至逆转疾病发展,减少心血管疾病及死亡率,进而提高患者的体能、生活质量及社会适应能力[10,11,12,13];CR覆盖10个心血管危险因素(运动、患者评估、营养咨询、体重管理、血压管理、血脂管理、糖尿病管理、戒烟、心理管理、体能咨询),具体内容见图1[7]。其中,一个有监督、逐步进行、针对个人的运动计划是CR的基石[10]。所有患者在实施运动计划前都需要在心脏康复医师指导下通过运动负荷试验、危险分层进行运动风险评估。在运动风险评估完成后,CR运动处方依据患者的健康、体能和心血管功能状态,并结合患者学习、工作、生活环境等个体特点制定,而每一处方内容遵循FITT(Frequency, Intensity, Time, Type)原则,包括运动频率、强度、形式和时间。目前,研究证实以运动为核心的CR项目已在稳定性心绞痛、冠状动脉血运重建、心肌梗死、心脏移植、瓣膜手术、慢性心力衰竭等方面通过改善心脏、冠脉功能及心血管危险因素,降低全因及心脏死亡率[11,14,15,16,17,18]。


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图1:心脏康复的组成部分[7]


  当前国际上,AHA[19]、美国心肺康复协会(American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, AACVPR)[20]、加拿大心脏康复协会(Canadian Association of Cardiac Rehabilitation , CACR)[21]、欧洲心血管预防和康复协会(European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation,EACPR)[22]、澳大利亚心血管健康与康复协会(Australian Cardiovascular Health and Rehabilitation Association, ACRA)[23]等国家及地区心脏康复协会都制定了CR相关运动指南,具体见表1。但事实上,在全球范围内,不到40%的国家推广CR,并且其中近七成为高收入国家(例如澳大利亚、加拿大、德国、美国等)[24]。


二、中医传统运动历史悠久、内涵丰富,在防治心血管疾病具有循证依据 

  中医传统运动(Traditional Chinese exercises ,TCEs)已有2000多年的历史,是中华民族数千年来在生产过程,生活中与疾病的斗争中强身健体的经验总结,专注于身心锻炼,方法突出锻炼、保健防病和治病的目的性,其方式有武术、功法(包括导引养生术、保健按摩法、气功等静功以及太极拳、八段锦、六字诀、五禽戏等动功或动静结合的功法)和其他具有民族特色的体育运动方式,已成为当今医疗体育、康复医学的一项重要手段。现如今,TCEs广泛应用于心血管疾病的防治。一项包括35篇临床试验,涉及2249例CVDs患者的荟萃分析[34],结果显示TCEs能有效改善CVDs患者的生理结局(血压、心率、VO2peak)、生化结局(甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、B型利钠肽)、生理功能(定时行走试验、6MWT)、生活质量(明尼苏达州心力衰竭患者问卷、一般健康问卷、SF-36)和抑郁状态(汉密尔顿抑郁量表、POMS抑郁量表)。当前TCEs对CVDs患者的研究主要聚焦在太极以及八段锦,并已成为CR研究的热点,越来越多的临床试验及荟萃分析提示太极、八段锦等TCEs所具备的低风险、低成本、易行性等优点可用于CR运动计划中。


  运动强度适中,干预过程安全:以太极为代表的TCEs是CR研究的热点。太极的运动强度取决于训练方式、姿势以及持续时间。常见太极拳类型包括12式、24式、42式和48式,其中简化的24式是最常见的太极拳。类型常包括杨氏、吴氏、孙氏或是两种或更多形式,一般太极课时可从5分钟到90分钟不等,多数为60分钟[35]。参与者可以练习选择部分动作练习以改善平衡或灵活性。但是,如果训练目标是增加有氧能力或肌肉力量则建议使用一整套动作。研究显示,练习杨式太极(Yang style)时的心率储备可达58%,VO2peak为55%,且能量代谢约为2.9-4.6METs[36,37]。相比步行增加VO2max(3.04ml/kg/min,95%CI:2.48-3.60),有荟萃分析显示太极拳组增加VO2max(4.58ml/kg,95%CI:2.56-6.59)[35,38]。由于冠心病患者的年龄和机体功能差距很大,选择一个运动强度合适的太极项目是训练效果取得的重要因素[39]。太极拳(Yang-style强度为48-57%HRR)干预CABS患者[40],结果显示对于低风险的CABS患者,为期一年的太极拳可以增强心肺功能,并认为是安全的。Eleana [41]等人将29例冠心病分为16例标准剂量太极干预组(1小时/次,3次/周,干预1-12周),13例高剂量太极干预组(1小时/次,[3次/周,1-12周]-[2次/周,13-16周]-[每天,17-24周]),以可行性指标(保留率、太极课程出席率、个人家庭太极练习率);可接受性(自我报告评定量表);安全性(体能活动准备情况调查表、心血管不良事件),结果显示与3个月的太极干预相比,6月的太极拳治疗是安全的,并能改善体力活动、体重和生活质量。太极拳在改善高危人群的体力活动是一个有效的选择。


  降低心血管危险因素,身心兼顾,增加运动能力:一项荟萃分析太极对心血管疾病患者及危险因素干预效果评估[42],该研究纳入9项随机对照试验,14项非随机研究,6项观察试验,其中包括3项冠心病、5项心力衰竭、10项CVD异质性人群,11项CVDRF(高血压、血脂异常、糖代谢受损)。大多数研究报告都提到太极拳在降低血压和增加运动能力具有作用,且无不良反应报告。LAN等研究者[43]将53例血脂异常患者随机分为太极拳组(yang-style,3次/周,每次练习包括20分钟热身、24分钟太极练习以及10分钟放松)28例,常规护理组25例,研究周期1年,结果显示太极拳组不仅增加VO2peak(25.2±4.2至27.2±4.1mL·kg-1·min-1),而且在改善血压、血脂、低密度脂蛋白等冠心病危险因素方面具有统计学意义。另一项为期8周的太极对高血压[44]患者的研究显示,试验组(yang-style太极拳3次/周,每次练习包括15分钟热身,40分钟太极练习以及5分钟放松)27例较对照组31例在降低收缩压(t=2.57,p<0.001= 和舒张压(t=2.86,p<0.001= 具有显著统计学意义。心肺耐力(Cardiorespiratory Fitness, CRF)或有氧能力(Aerobic Capacity, AC)是CR的主要参数,通常由最大摄氧量(VO2max)反应。低有氧能力是心脏和全因死亡率的一个强有力预测因子。即使增加少量的VO2max,也能提高患者日常生活活动能力,进而改善其生活治疗[45]。有荟萃分析[35]指出太极拳组较主动(步行和伸展运动)和非活动组在改善有氧耐力方面作用显著(SMD=1.12;95% CI:0.58-1.66;p<0.001),并且在降低焦虑、抑郁水平,改善生活质量较与非活动组效果明显。


  干预心血管疾病,改善生活质量:研究显示,TCEs在干预冠心病、慢性心力衰竭、心房颤动等心血管疾病方面具有作用。对太极拳干预291例冠心病患者荟萃分析显示,与其他类型的低或中等强度运动相比,太极拳能显著提高VO2max[MD=4.71,95%CI(3.58,5.84),p<0.00001],但与高强度运动相比,则在提高VO2max方面似乎没有那么有效[46]。另一项荟萃分析显示[47],太极拳组较对照组不仅可改善有氧耐力(SMD=1.12;95%CI:0.58–1.66;P<0.001),同时可在改善焦虑(SMD=9.28;CI:17.46–1.10;P=0.03)和抑郁(SMD=9.42;CI:13.59–5.26;P<0.001,以及提高生活质量方面(SMD=0.73;95% CI:0.39 - 1.08;P<0.001,具有统计学意义,并且认为太极拳在CR是一种经济有效且安全的运动选择。Chang等人[48]对经皮介入或冠状动脉旁路移植术1月以上的冠心病患者进行yang-style太极拳(至少2次/周,25分钟热身、伸展及平衡训练,90分钟太极拳练习,周期9月)及日常体力活动比较研究,通过观察心率变异率,认为太极拳可增强副交感神经活动,调节心血管自主神经张力,减少交感神经活动,改善患者生活质量。在改善心力衰竭方面,一项meta分析显示太极拳能显著改善慢性心衰患者6MWT距离(51.01米;30.49-71.53;p<0.00),增加左室射血分数(7.72%;3.58-11.89;P=0.003)及改善B型利钠肽(-1.01;-1.82-0.19;P=0.02)也有好处[49]。研究对4项随机对照临床试验涉及242例射血分数(ejection fraction,EF)≤45%的慢性心衰患者进行分析,结果显示太极可显著改善生活质量(加权平均差< Weighted mean differences ,wmd >: 14.54分;95%CI-23.45-5.63),N末端脑钠肽原(wmd:61.16 pg/ml;95%CI-179.27-56.95),改善6MWT距离(wmd:46.73m;95%CI-1.62-95.09)[50]。Giuseppe等人[51]将60例慢性心力衰竭患者(EF 33±9%),随机分为30例对照组为常规耐力训练组(每节10分钟热身,可达60-70%VO2max 的30分钟有氧运动[骑行或散步],10分钟放松,4节/周),30例为常规耐力训练(2节/周)结合yang-style太极(每节包含10分钟热身,30分钟太极拳练习,10分钟放松运动,2节/周,与常规耐力训练不同天进行)组,进行12周研究,结果显示,常规耐力训练结合太极拳组较常规耐力训练组在降低收缩压(P0.001),并且在结束16周后随访,比平均多走57米(13.7%;p=0.008),这提示气功可以改善心房颤动患者的身体能力,改善患者的生活质量。


  具有一定的接受性、可行性及经济性 有研究报道59%的患者因为担心CR运动不安全而不能参加CR。对此一项巢式定性预试验[53]对有参加CR适应证但不能或不愿参加的心血管疾病患者进行太极干预,以可行性和接受性为主要结局指标,结果显示,对于高危因素组患者,他们喜欢练习太极,并因此感到自信和安全,这种普遍化的积极效果可以使太极支持其他类型的体力活动,并得以推广使用。传统的CR分为三个阶段,其中第3阶段为终身维持(第2阶段的持续)的家庭康复。一项横断面研究显示[54],wu style太极拳(15分热身、伸展练习,约75分/节;4次/周,并鼓励患者依据自身能力进行家庭练习,同时开设太极文化课程)结合第三期CR,通过自我健康管理调查问卷,评估心理、体能及认知,结果认为太极结合第三期CR与仅接受三期CR相比,具有更好的身体平衡性及身体健康感知性,太极拳可以在任何社区/心脏康复设施中实施,并且可成为心脏事件后可提供的额外选择。此外,一项经济并能长期坚持的慢病管理项目对于患有心血管疾病的社区居民具有现实意义。研究对129例患有心血管疾病的社区居民(68.21%月收入低于1999元)进行为期16周的八段锦干预(24分钟/次,5次/周)[55],以慢性病自我效能量表为主要结局指标,结果认为八段锦可改善疲劳,缓解疼痛,调节焦虑情绪,有助于患者提高自我效能感,进而更好地在康复过程中实现自我管理。


三、充分发挥中医传统运动,为推进CR运动发展提供思路

  目前,CR已成为防治CVDs的重要手段。面对逐年增长的CVDs发病率,在我国推行CR势在必行。《吕氏春秋·尽数》写到:“流水不腐,户枢不蠹”,其比喻经常运动,生命才能拥有持久、旺盛的活力。现如今,运动被认为是治疗各种疾病的处方[56],同时也是CR的核心要素。在国家政策导向下,增加全民锻炼,推广“运动处方”,发挥体育锻炼在疾病防治及健康促进等方面的积极作用。目前主流心脏康复协会都已制定了相关指南。但由于地区及国家差异,CR运动并没有得到国际共识。就现在的研究报道可知,只有一小部分人从CR中受益,且没有在全球范围内推行。同时,在推行CR运动过程中也常受到高龄、害怕或不喜欢运动、不便利的交通、焦虑以及高额的医疗费用等阻碍因素,使得5例成人中,不到1人在心脏事件后进行CR。鉴于此,太极运动被认为是心脏康复训练的辅助手段,可以提高并扩大CR效果的范围[7,51]。事实上,中医药对康复的认识历史悠久,方法独特,并被认为是CR的新动力[57],其不仅减少心血管事件,改善临床症状,并通过多途径、多靶点干预冠心病病理环节,促进康复,也可以通过运用诸如太极、八段锦等非药物疗法改善临床症状,调护心理状态,辅助康复。其中,以太极、八段锦为主的TCEs受到国际研究关注,广泛应用于心血管疾病的研究及防治中。 综上,TCEs在 CR过程中具有循证依据,其运动强度适中,身心兼顾,干预过程安全,可降低血压、血脂等心血管危险因素,可改善身体机能,并可干预冠心病、慢性心力衰竭、房颤等心血管疾病,改善生活质量,降低发病率和死亡率。除此之外,TCEs具备的可行性、接受性及经济性为解决CR运动推行过程的阻碍因素提供思路。但纵观目前国内外相关心脏康复指南,并没有将TCEs列入其中。接下来,充分发挥TCEs在CR中的作用,对TCEs进行全面系统研究,系统评价TCEs临床效果,可为推进心脏康复运动发展提供思路,开拓新局面。


参考文献: 略

 


    2020/6/25 9:50:28     访问数:153
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