术后急性肺栓塞预防

作者:李湄蕾[1] 吴尚洁[1] 
单位:中南大学湘雅二医院[1]

  在临床中,很多外科手术患者手术很成功,但却在下床活动后突然发生呼吸困难、胸痛或晕厥,甚至很快死亡,这是为什么呢?


  事后的相关检查证实原因是他们并发了急性肺栓塞。


  肺栓塞是以各种栓子堵塞肺动脉及其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。


  众所周知,肺是呼吸器官,其不断吸气与呼气,周而复始,维持人的生命活动。


  气体在肺内的主要通道是气管,如下图所示,气管分出左右主支气管分别进入左右肺叶,后分级为肺叶支气管,再分出肺段支气管,反复分支直达肺泡管,末端形成肺泡,形状如树,称为支气管树。


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  肺的主要血液供应为肺动脉及其分支,其多与支气管的分支伴行,直至包绕肺泡形成血管网,便可以与肺泡进行气体交换。


  如下图所示,简单说来,心脏分为左心、右心,血管系统包括动脉、静脉,右心收集了含有全身代谢废物与二氧化碳的静脉血,经过肺动脉,通过肺泡中的交换作用,变成富含氧气的动脉血,经过左心,再度流向全身,从而滋养全身各部。


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  从全身静脉来的栓子,若到达且阻塞了肺动脉及其分支,则出现肺栓塞,其产生的影响主要可分为两方面。一方面为心功能的影响,右心的血通往肺动脉,当肺动脉及其分支阻塞达一定程度以及肺动脉收缩,血液前进的阻力便会增大,右心无法承受增大的压力,右心便会扩大,左心便会受到影响,左心功能受损,供应全身各部的血液输出量减少,导致低血压甚至休克。


  另一方面为肺功能的影响,栓塞部位血流减少,气体交换障碍,从而造成低氧血症,表现为呼吸困难、气促。如肺组织缺少血液供应造成坏死,则还会出现咯血、胸痛等。


  肺血栓栓塞症(PTE)为肺栓塞的最常见类型。引起PTE的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成(DVT)。如下图示,当血管内皮受损时,血液中一种名为血小板的细胞便会附上去,随之激活一系列凝血过程,从而形成血栓,同时,血流缓慢以及血液浓缩也是发生血栓的重要因素。下肢深静脉形成的血栓若脱落,随着静脉血流,经过右心,到达肺动脉造成阻塞,则为肺血栓栓塞。下肢深静脉血栓形成(DVT)与肺血栓栓塞症(PTE)合称为静脉血栓栓塞症(VTE)。额外说一下大众很关注的羊水栓塞,产妇分娩过程中羊水中的某些成分进入了血液循环,造成了急性肺栓塞,这便是羊水栓塞的一个重要致病机制。


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  手术是发生血栓的重要危险因素。主要有以下几个原因:


  ①正常人体的四肢都有“肌肉泵”的机制,即肌肉收缩挤压静脉,加速静脉向右心回流,而手术患者由于麻醉及长时间不活动,导致肌泵作用消失,血流瘀滞在静脉,血流速度减慢;

  ②手术过程中手术牵拉、损伤血管后,凝血机制便会启动;

  ③手术病人禁食禁水造成血液浓缩,从而容易凝固;


  等等这些因素都是静脉血栓形成的危险因素。患者若突然变换体位或下床活动,静脉中的血栓便会脱落,经过右心到达肺动脉,便造成了肺动脉栓塞。


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肌肉收缩促进静脉血液回流


  若无预防措施,普通外科手术患者DVT发生率为10%-40%。有证据显示,采取合适的预防措施,DVT相对风险可降低50%-60%,PTE相对风险降低近2/3。那手术病人该怎样预防VTE呢?结合危险因素,术后患者可以抬高患肢,早期床上功能锻炼和早期下床活动,促进静脉血液回流;适当补充液体避免血液浓缩。


  此外,医生会根据病人情况选择物理预防及药物预防。足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等,利用压力促使下肢静脉血流加速,类似“肌肉泵”的作用,减少血液瘀滞,降低术后下肢DVT形成的风险,且不增加肺栓塞事件的发生率。而药物预防则是通过中断凝血过程中的某些步骤,发挥抗凝作用,从而预防血栓形成。


  总之,术后病人急性肺栓塞发病率很高,且起病急,很多患者直到死亡仍未确诊,因此预防也十分重要。对于手术患者来说,应该对肺栓塞这个疾病有一定的认识,积极预防,务必要保持警惕性。


    2020/6/22 11:44:54     访问数:61
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