患者说:我快要死了!

1.png


  本期心电病例来自2020年6月9日发表的Circulation杂志。


  一位57岁患有糖尿病的男性患者在加油站一过性意识丧失。医护人员发现患者处于低血压、低氧血症与间歇性无意识状态。患者否认胸痛,但呼吸困难,呼救:“我要死了!”体格检查:患者急性病容,大汗,伴辅助呼吸肌呼吸,呼吸频率35bpm,收缩压60mmHg。右室抬举感但无杂音,听诊肺呼吸音清。双侧下肢水肿。血清乳酸值为6.8 mmol/L,肌酐1.6 mg/dL,肌钙蛋白68 ng/mL(正常≤20)。100%吸氧状态下,患者动脉血气pH为7.32,PCO2 为26mmHg,PO2为86mmHg。初始心电图如图1所示。


  最可能的诊断是什么?下一步如何治疗?


2.png

图1. 急诊入院心电图


3.png

图2.肺动脉造影(前后位)显示左肺动脉主干完全闭塞,右肺动脉几乎完全闭塞。


解析心电图

  心电图显示V1、V2导联ST段抬高,I、II、III、aVF及V3 ~ V6导联ST段压低。aVR导联ST段抬高,呈SIQIII TIII征,肺型P波。心电图的鉴别诊断包括前间壁心肌损伤或急性肺血栓栓塞(PTE)。患者接受静脉肝素、替格瑞洛、阿司匹林及升压药物治疗,并进行气管插管。D-二聚体>20,000 ng/mL。急诊冠状动脉造影未见阻塞性病变。肺动脉造影显示双肺动脉血栓栓塞,左肺动脉完全闭塞,右肺动脉接近完全闭塞(图2)。应用猪尾导管和硬导丝未能成功再通肺动脉。由于持续严重低血压,启动ECMO与阿替普酶治疗。24h后计算机断层血管造影显示持续性双侧PTE(图3),行手术取栓术。术后复查心电图好转(图4),6周后患者出院。血液高凝的遗传性病因以及恶性肿瘤筛查均为阴性。


  初始心电图示V1、V2及aVR导联ST段抬高,S1Q3T3征,侧壁与下壁导联ST段压低。结合体格检查发现右心室压力负荷过重,临床表现强烈提示为PTE。PTE患者出现急性ST段抬高心电图改变时可增加院内并发症的发生率(OR值4.2)和死亡率(OR值6.3)。与出现缺血性心电图改变相比,未出现缺血性心电图改变PTE患者的预后良好(OR值0.13)。PTE患者其他心电图指标包括V1导联为QR形,碎裂QRS波,III,V1,aVR导联ST段抬高。一项关于PTE患者心电图的荟萃分析发现,V1(OR值5.14)和aVR(OR值3.3)导联ST段抬高是院内并发症的预测因素。当7个或7个以上导联出现T波倒置时,临床情况发生恶化的OR值为16.8。肌钙蛋白水平升高也可预测PTE患者的死亡率。该病例表明,缺血性心电图改变与急性PTE患者的临床情况恶化密切相关,应立即考虑应用更加积极的治疗方法。


4.png

图3.尝试机械开通及静脉给予阿替普酶无效后行肺动脉计算机断层血管显像


5.png

图4.手术取栓后心电图


参考文献:略


文章来源:循环在线


    2020/6/21 21:10:18     访问数:34
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏