耳听为虚 眼见为实

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  本期心电病例来自2020年6月16日发表的Circulation杂志。


  一位29岁女性患者,既往有阵发心悸病史,因宽QRS波心动过速转诊入我院行心脏电生理检查。既往无心血管病史。胸片及经胸超声心动图未见异常。患者未服用任何药物。患者仅出现心悸时,记录心电图见图1。图2所示为临床心动过速。图1中宽QRS波的临床意义是什么?临床心动过速最可能的机制是什么?


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图1. 入院12导联心电图


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图2. 发作心动过速时的12导联心电图


解析心电图

  宽QRS波心动过速的鉴别诊断包括室性心动过速、室上性心动过速伴差传或潜在束支阻滞、预激性心动过速(心动过速经旁路前传)。本例临床心动过速表现为不典型右束支阻滞形态(不同于窦性心律时QRS波形态),QRS波电轴右偏,升支顿挫,下壁导联房室关系为1:1,P波倒置。心动过速时V1~V5导联QRS波为正向R波,表明心室激动起源于基底部。因此心动过速可能只有两种病因:起源于左室基底部(二尖瓣环后部或心外膜)的特发性室速或预激性心动过速(尽管基线无预激)。心动过速时1:1室房传导不排除上述任何机制。


  虽然有很多心电图算法鉴别室性心动过速和室上性心动过速,但由于12导联心电图QRS波形态与起源于心室基底部的室速相同,因此其鉴别室性心动过速与预激性心动过速的能力有限。相反,窦律时出现更宽的早搏QRS波(图1)与心动过速时QRS波形态相同(图2),不太可能是任何类型的室上性心律失常,室性心动过速才是发生临床心动过速的最可能机制。


  仔细观察图2中的心电图,在更宽的早搏QRS波前,T波升支存在一个凹陷,可能是一个逆传的负向P波,类似于临床心动过速时所见。因此根据以上发现,不能完全排除存在不明显左侧旁路介导的预激性心动过速。


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图3. I、III、V1、V5导联以及His束、冠状窦和右室心尖部腔内电图,第2跳和第5跳为孤立性较早出现的更宽大的QRS波激动。


  监护显示窦性心律,伴正常房室传导,无预激(正常HV间期,46ms),交替出现经隐匿性后间隔旁路(冠状窦导管处可见最早逆传心房逆传)逆传回波,伴功能性逆向房室阻滞,以及经左后旁路前传,传导时间较长的前向激动。


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图4. 图3(上)的II导联与梯形图(下)详细说明观察到的现象


  星号表示提前激动的更宽的QRS波,表明经隐匿性后间隔旁路传导的回波(实箭头表示负向逆行P波),随后经左后旁路前传。


  梯形图中,灰色实箭头表示经两条旁路传导。灰色虚线箭头表示在正常的传导系统中,由于室房传导经隐匿性后间隔旁路逆传而导致正常房室传导系统发生逆向隐匿性房室阻滞。


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图5.电生理现象示意图

  A.  经后间隔旁路逆传的回波随后经左后旁路前传

  B.   临床心动过速的机制。这是包含两条旁路的预激性环形运动心动过速,经后间隔旁路逆传激动心房,经左后旁路激动心室,但激动传导时间较长。


AP1指后间隔旁路;AP2指左后旁路

  心脏电生理检查确认基线窦性心律时无心室预激。但发现2条不典型旁路:1条隐匿性(仅逆向传导)后间隔递减性传导(房室结样特性)旁路与1条仅顺向递减性传导的左后旁路,且传导时间较长(图3)。持续出现提前激动的更宽的QRS波,表明激动经隐匿性后间隔旁路逆传,随后经左后旁路前传,且传导时间较长(图3与图4)。电生理检查很容易诱发临床心动过速,证实心律失常的机制为旁路-旁路介导的心动过速(一种预激心动过速,经左后旁路激动心室,随后经后间隔隐匿性旁路逆向激动心房)(图5),两条旁路均被标测并成功消融。隐匿旁路逆传回波经左后旁路下传导致的宽QRS波早搏消失,未再诱发出心动过速。随访3年,患者无症状发作。


  本病例强调深入分析宽QRS波心动过速患者的基线心电图,有助于阐明心动过速机制的重要性。

 

参考文献:略


文章来源:循环在线


    2020/6/21 21:44:01     访问数:37
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