使命担当“聚精会神”绘蓝图·中国医师协会血管外科医师分会--TEVAR/EVAR 手术演示与病例回顾(第2讲)(6.9)侧记

  (365医学网 分享)“由中国医师协会血管外科医师分会会同北京博瑞血管健康公益基金会组织的TEVAR/EVAR 手术演示与病例回顾网络会(第二讲)于2020年6月9日(15:00-17:00)在365医学网举办。本期病例分享,各位讲者将聚焦于各种困难解剖条件下EVAR手术以及EVAR相关并发症的预防和处理,希望让广大血管外科同仁了解权威专家带来的新思路、新技术,从中受到启发,为我国学术研究注入新活力,共同推进血管外科事业的发展”。本场主持专家中国医师协会血管外科医师分会副会长、复旦大学附属中山医院符伟国教授对本次会议作了主旨介绍。


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  中国医科大学附属第一医院辛世杰教授、上海长征医院(第二军医大学附属长征医院)曲乐丰教授、浙江省人民医院蒋劲松教授、复旦大学附属中山医院杨珏教授、中国医科大学附属第一医院王雷教授、上海长征医院(第二军医大学附属长征医院)金杰教授、浙江省人民医院卢惟钦教授出席本次会议。


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王雷教授:胸、腹主动脉瘤一期腔内处理的经验和教训分享


  中国医大附属第一医院王雷教授分享的是一例一期行胸主动脉瘤和腹主动脉瘤血管腔内修复治疗的病例。该病例围绕如何预防截瘫、髂总动脉锚定不良和造影剂肾病等并发症的热点问题展开讨论。众所周知,截瘫是主动脉腔内修复术后最严重的并发症之一。脊髓血供来源复杂,除主要的脊髓前动脉和脊髓后动脉外,椎动脉分支、第7~11对胸肋间动脉、腹动脉和骶正中动脉及髂内动脉分支均参与了脊髓的供血。针对该病例,王雷教授团队采取的预防措施是预置脑脊液引流管、尽量保留腹腔干与胸主动脉瘤之间肋间动脉和保留一侧髂内动脉的方法。幸运的是该病例一期行TEVAR和EVAR治疗后并未发生截瘫。不利的远端髂总动脉锚定条件是造成内漏和支架移位等并发症的重要原因。患者于首次手术术后1月再次出现腹痛,CTA显示左侧髂总动脉锚定区发生Ib型内漏,左侧髂支移位至动脉瘤腔内。因此,王雷教授对该患者采取了二次手术栓塞及延长髂支的处理,成功封堵了远端内漏。另一个需要密切注意的问题是,患者术前肾功能不全,虽然经过水化处理,但由于手术复杂、术中造影剂使用量较大,因此术后不免发生肌酐上升的问题。为此,王雷教授提出自己在造影剂肾病应该如何预防以及EVAR术中发现肾动脉狭窄是否应同期处理方面也存在经验不足的问题。围绕该病例来自上海长征医院的曲乐丰教授指出循证医学证据表明,水化处理还是造影剂肾病有效的预防措施之一;而碱化治疗的效果尚不确切。此外,使用等渗造影剂、以及优化手术过程减少造影剂用量非常重要。上海中山医院的杨珏教授建议如果有明确肾功能不全,EVAR术中应该同期处理肾动脉狭窄。


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金杰教授:对于马凡综合征的腹主动脉夹层患者如何治疗?


  上海长征医院金杰教授分享的是一例马凡综合征累及肾动脉的腹主动脉夹层动脉瘤的腔内治疗病例。该马凡综合征患者既往有升主动脉Bentall手术史,随访期间发现腹主动脉夹层动脉瘤,CTA提示夹层动脉瘤最大直径达4.5cm,累及左肾动脉、左髂总及髂内动脉。经历3个月随访发现患者的夹层动脉瘤持续扩张,左肾动脉存在低灌注,金杰教授团队决积极行腔内干预,患者被成功实施了EVAR技术,并术中经夹层假腔行潜望镜技术重建左肾动脉。在随后的讨论环节中,各位专家围绕马凡综合征夹层动脉瘤的手术适应证和外科干预手段等问题展开了热烈讨论。上海中山医院的杨珏教授同意对该患者首选腔内治疗,认为马凡综合征合并腹主动脉夹层动脉瘤患者选择开放手术容易出血和吻合困难。浙江省人民医院的蒋劲松教授认为该患者手术适应症较为明确,多层裸支架的治疗效果有待长期观察,腔内治疗的优势较为明确。上海中山医院的符伟国教授从马凡综合征患者的预期寿命获益和该病例解剖特点角度分析了该夹层动脉瘤病例处理的必要性,并对腔内治疗和外科手术的指征和优劣进行了对比。上海长征医院的曲乐丰教授则提出,对于这类复杂合并症的腹主动脉瘤EVAR处理,在技术创新和器材改良的同时,应该兼顾国家法规、并发症和远期疗效的综合考量,使医者和患者均得到最大的获益。


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卢惟钦教授:TEVAR术后内漏的栓塞补救经验


  浙江省人民医院卢惟钦教授为我们带来了精心准备的TEVAR术后内漏处理的手术录播视频。该病例为 B 型主动脉夹层,右迷走锁骨下动脉,夹层破口位于迷走锁骨下动脉根部。一期手术采取TEVAR,术中烟囱裸支架重建左锁骨下动脉,即时造影没有发现1型或2型内漏。术后3月随访时,CTA发现弓部1a型内漏,内漏来源于烟囱支架和主动脉主体之间。患者再次接受腔内手术治疗,通过右股动脉入路,导管经烟囱支架缝隙顺利行栓塞术。这一病例的特殊之处在于二次手术时通过造影确认,主体覆膜支架近端移位是1a型内漏发生的主要原因。对此,上海中山医院的符伟国教授特别围绕病例提醒在线学员们,支架直径选择以及oversize程度需要思考的两个问题:首先,该病例近端瘤颈在第一次手术时存在壁间血肿,因此在术后主动脉重塑的过程中可能发生瘤颈的扩张,从而导致支架oversize的相对不足;另一方面,不同胸主动脉覆膜支架由于材料、设计的不一样,oversize的比例不尽相同,应该根据不同胸主动脉覆膜支架的特性进行合适的评估和选择。此外,大家还围绕迷走锁骨下动脉是否需要术中重建、烟囱支架是否选择覆膜支架等问题展开了讨论和经验分享。


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杨珏教授:不良瘤颈EVAR的治疗经验分享


  最后,上海中山医院的杨珏教授分享了一例EVAR治疗扭曲瘤颈的腹主动脉瘤手术病例。该病例的近端瘤颈成角达45°,在该病例的实际处理中,杨珏教授团队使用Endurant II腹主动脉覆膜支架系统,利用其定位准确、输送性能良好的特点,成功在近端瘤腔弹簧圈栓塞的辅助下,完成了扭曲瘤颈的腹主动脉瘤EVAR处理。众所周知,大角度扭曲瘤颈极大地增加了EVAR手术内漏的风险,对于这一并发症的处理,中国医科大学附属第一医院王雷教授首先分享了他们中心的经验。一是使用球囊扩张瘤颈,二是评估是否需要在近端植入Cuff,三是可以预先留置瘤腔内导管,在发现Ia型内漏后可以通过预置导管行弹簧圈栓塞或凝胶充填。对于弹簧圈栓塞的问题,上海中山医院的杨珏教授和浙江省人民医院蒋劲松教授均表示该中心约10%的EVAR手术会尝试辅助弹簧圈或凝胶栓塞,主要作用是促进瘤腔内的血栓化,以及降低II型内漏再次干预的风险。对于IV型内漏,一般可以采取观察的策略,大部分病例在随访过程中会逐渐持续瘤腔血栓化。浙江省人民医院蒋劲松教授也认为,预置瘤腔内导管可以作为复杂腹主动脉瘤EVAR手术的常规操作,以便于在发现内漏后及时采取相应的补救措施。EVAR术中腰动脉栓塞处理的问题是近些年越来越受到关注而尚无定论的热点问题。部分国外学者提出EVAR术后常规栓塞通畅的腰动脉可以预防远期II型内漏,但上海长征医院的曲乐丰教授认为,腰动脉栓塞耗费时间长,增加了放射线暴露和术中造影剂的使用,是否栓塞腰动脉需要谨慎衡量获益和风险问题。


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  在这一期TEVAR/EVAR手术演示与病例回顾中,各位专家主要分享和讨论了TEVAR/EVAR并发症预防和处理、复杂病例的器械选择和技巧等问题。通过这些困难病例的展示以及处理技巧经验的分享,为广大参会的血管外科医生提供了极好的学习机会。正如最后辛世杰教授总结所言,血管外科医生可能会在手术中遇到各种困难,良好的危机应变和处理并发症能力是一名优秀血管外科医生的特质之一。


    2020/6/15 15:05:55    
    转载请注明:内容转载自365医学网

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