宽QRS心动过速的鉴别流程新认识

作者:汪文娟[1] 
单位:中南大学湘雅三医院[1]

  宽QRS心动过速(wide QRS complex tachycardia,WCT)是心血管病常见的重症和急症,需要紧急做出诊断并给予有效的治疗,是急诊心电图领域重中之重的内容,但也是临床诊治心律失常的难点。近年来,鉴别诊断的标准和流程不断推新,但应用所有标准和流程,也仅有90%左右的宽QRS心动过速获得确诊。因此,推出一种快捷而准确的鉴别流程,已成为临床之迫切需要。


一、宽 QRS 波心动过速的分类与发生机制

  宽 QRS 波心动过速是指 QRS 波时限≥120ms,心率 >100bpm的心动过速。包括:①起源于心室不同部位的室速,约占WCT的 80%;②室上性心动过速伴功能性或固定性束支、分支阻滞,室上性激动包括房性心动过速,窦性心动过速,房室结折返性和顺向型房室折返性心动过速以及心房扑动等,约占WCT 的15%;③通过旁道前传的预激性心动过速即逆向型房室折返性心动过速,约占WCT的 5%。宽 QRS 波心动过速的诊断主要依据病史、体检及实验室检查三方面的资料,全面分析后做出诊断。但三者中,实验室检查的 12 导联电图是鉴别诊断宽 QRS波心动过速的快速有效的方法。


二、心电图鉴别要点与分析技巧

  (1)房室分离:室速存在房室分离,而室上速几乎不可能有房室分离。房室分离诊断室速的特异性高达 100%,但敏感性差,约为20-40%。。此外,室速存在的房室分离能否在心电图上显露,还要看心动过速时室率与房率的快慢和比例,房波与室波的幅度、时限及两者的比例。食管心电图能提高检出的阳性率,是一种鉴别诊断WCT的有效方法。


  (2)无人区电轴:无人区电轴是指额面电轴位于 - 90°~±180°之间。无人区电轴诊断室速的特异性几乎为 100%,但该标准对右室室速无效,左室室速也仅 67%的患者存在无人区电轴,33%的左室室速不伴有无人区电轴。


  (3)胸前导联 QRS 波同向性:心动过速发生时, V 1 ~V 6 导联的 QRS负向同向性的特异性几乎100%,明显高于正同向性。后者需要和 A 型预激综合征及心梗合并室上速进行鉴别。


  (4)V1导联的左兔耳征(RS或RSr′) + V6呈QS型或R/S<1或QR型,高度提示室速。

以上心电图的鉴别条目多而复杂,难记而不实用,诊断准确性不高。从上世纪 70 年代起,宽 QRS波心动过速的心电图鉴别诊断标准开始演变为诊断流程的形式相继推出。


三、室速流程法鉴别

  (1)Wellens流程(1978年),特异性不高,专用于左室室速。包括4条指标:①QRS>140ms(RBBB);②电轴左偏;③V1导联:RS或RSr′(兔耳征);V6:QR或QS;④房室分离及心室夺获或心室融合波。 


  (2)Kindwall流程(1988年),特异性不高,专用于右室室速的诊断。①V1、V2导联的r波时限>30ms,②V1、V2导联S波降支有切迹,③V1、V2导联的rS间期>60ms,④V6导联有q波或Q波,⑤QRS波时限≥160ms。


  (3)Brugada流程(1991年):平均诊断准确性为69%~78%,未涵盖特殊人群如预激性心动过速。①V1-V6均无RS,诊断室速;②胸导联有RS,任一导联R-S>100ms,诊断室速;③房室分离及心室夺获,诊断室速;④胸导联呈非典型阻滞图形,诊断室速;⑤V4-V6导联以负向波为主,诊断室速;⑥V4-V6导联有qR波,诊断室速;⑦房室分离,诊断室速。


  (4)Vereckei流程:avR 诊断新流程(2007)。①avR导联起始为R波,诊断室速;②avR导联起始r或q波>40ms,诊断室速;③avR导联以QS为主但前降支部分有顿挫,诊断室速;④心室初始激动速度(Vi)与终末既定速度(Vt)之比,若Vi/Vt≤1,诊断室速。


  诊断流程分步进行,有明显的前后顺序及循序渐进关系,当前一步骤图形不典型造成判断上的错误将影响下一步诊断,难以达到一个非常准确可靠的诊断目标,如Brugada 流程平均诊断准确性为69%~78%,且未涵盖特殊人群如预激性心动过速。所以针对这些缺陷不断有新的诊断方法提出,近年来Jastezabsk等学者提出了一个新的“WCT的鉴别诊断方法:“室速积分法”。


四、室速积分法

  (1)室速积分法诊断指标

  室速积分法有7项指标,除房室分离积2分外,其余每项指标阳性积1分,总积分为0-8分。 


  ①“V1导联QRS波有明显R波”为室速积分法中其中的一个指标,当V1导联QRS波的起始为明显R波时可积1分,其包括单相R波或伴R>S的RS波,单相R波可伴有或不伴切迹,但切迹不能发生在R波升支,尤其在R波升支较低部位不能出现切迹(可形成rsR型的室上速QRS波形)。


  ②V1或V2导联QRS波起始为r波,且r>40ms。


  ③V1导联呈QS形且S波前支或顶部有切迹。


  ④avR导联QRS波初始为R波;aVR中的QRS波必须以R波开始,包括单相R波(带或不带切迹波)、Rsr′ 波或R>S的RS波。


  ⑤Ⅱ导联R波达峰时间(RWPT)≥50ms;II导联R峰时间(RWPT)是指QRS波群起点至R波顶端垂直线的间距,即类本位曲折时间。标准:RWPT≥50ms诊断为VT, RWPT<50ms为SVT。


  ⑥V1-V6导联无RS图形;从V1到V6只有QS、R、qR、qR、rSR’或其他QRS图形,而完全不存在RS波形。


  ⑦房室分离(包括室性融合波或室上性夺获)。在7项积分标准中,房室分离是唯一积2分的指标。


  (2)室速积分法鉴别诊断WCT的临床研究

  Jastezabski在对684例WCT 的鉴别诊断中,积分值≥1,2,3,4诊断的特异性为63.2%,88.3%,99.6%及100%。因此将≥3分定为室速确定区,2分为室速诊断区,1分为室速灰色区,0分为SVT。Jastezabski等在对包含了特殊人群如预激性心动过速670例WCT的研究中,积分值≥1,2,3,4的特异性分别为22.2%,60.8%,96.1%及100%。汪文娟等对30例预激性心动过速的研究中,≥3的特异性为100%,2分的特异度为76.7%。


  室速积分法与其他流程鉴别WCT 的比较:Jastezabski等对786例WCT的研究中发现,室速积分法≥1的准确性、敏感性均高于Brugada 流程, aVR 流程 和 Pava流程,但特异性四者无明显差异。Jastezabski等对670例涵盖预激性心动过速的WCT进行研究,室速积分法≥1的特异性远远高于Brugada 流程和aVR 流程,但与Steurer algorithm比较无明显差别。汪文娟等研究发现:积分≥3分病例数为0,特异度为100%。研究结果与Jastezabski等学者的报道相似。积分2分的特异度虽然只有76.7%,但远远高于与Brugada、Wellens和Vereckei等各流程法(50.0%、23.0%、20.0%)。可见在鉴别预激性心动过速与VT 时,与其它流程法相比,室速积分法有不可比拟的优势。

   

参考文献:略


    2020/6/13 9:57:52     访问数:129
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