心源性休克合并难治性室性心动过速的“杀手锏”:紧急导管消融

作者:傅建伟[1] 郑建雷[1] 
单位:浙江省人民医院[1]

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  导管消融是治疗室性心动过速(ventricular tachycardia, VT)的有效方法,可减轻VT负荷,改善生活质量,以及提高部分患者的生存率。尽管血流动力学支持技术的进展,心源性休克合并电风暴仍是心力衰竭患者死亡的主要原因。事实上,继发于难治性室性心律失常心源性休克的死亡率高达50%。心源性休克患者有发生室性心律失常的风险,且这类室性心律失常会使撤离血流动力学支持设备变得困难。这组高危患者的治疗极具挑战,治疗手段包括紧急导管消融(bailout catheter ablation)和心脏移植。此外,血流动力学不稳定的VT消融更具挑战性。近期发表在Circulation:Arrhythmia and Electrophysiology 的一篇文献评估了心源性休克合并抗心律失常治疗无效的室性心动过速/心室纤颤(VT/VF)且无法脱离机械性血流动力学支持的患者接受紧急导管消融的短期手术和长期临床效果。


研究设计

  所有在克利夫兰诊所接受室性心律失常导管消融的患者均纳入一项前瞻性登记注册研究。我们回顾性入选了2010年1月至2017年12月心源性休克合并难治性VT/VF且无法脱离机械性血流动力学支持而接受紧急导管消融的患者。机械性血流动力学支持包括主动脉内球囊反搏(IABP)、左心室辅助设备(Impella CP)和体外膜肺氧合(ECMO)。心源性休克的定义为持续性收缩压<90mmHg,并伴有终末器官损害,如精神状态改变、乳酸升高和尿量减少。


  VT消融策略:冷盐水灌注消融导管(部分为压力导管),40-50W,60-90s,通过主动脉逆行途径或穿房间隔途径进行左心室标测消融,心内膜电解剖建模同时行电压基质标测(疤痕组织<0.5mV、移行区0.5-1.5mV、正常心肌>1.5mV)。先从右室心尖部开始程序电刺激,如果不能诱发室速,则在异丙肾上腺素静滴下在右心室流出道和左心室重复程序电刺激。程序电刺激方案包括:最多使用3个激动周长(350,400和600ms);最多使用3个附加刺激且最短刺激间期为200ms。条件允许时采用激动标测和拖带标测;若血流动力学不稳定,则采取短暂激动标测联合起搏标测。射频消融的靶点包括:基于激动和拖带标测确定的VT关键峡部和大范围的基质改良(心室晚电位和疤痕均质化)。消融结束时,重复程序性电刺激,成功消融定义为不能诱发临床VT。


研究结果

  研究共纳入21名心源性休克合并难治性VT/VF且无法脱离机械性血流动力学支持而接受紧急导管的患者。这些患者的基线资料详见表1。这些患者平均年龄为61岁,男性占86%,平均左室射血分数为20%,缺血性心肌病占81%,PAINESD评分18±5分。


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  表2详细列举了21名患者的术前临床资料。患者平均使用2个抗心律失常药物。所有抗心律失常药物均经静脉注射。14例(67%)患者同时使用胺碘酮和利多卡因。2例(9.5%)单独使用胺碘酮,3例(14%)单独使用利多卡因,1例(5%)单独使用普鲁卡因胺,1例(5%)使用胺碘酮和普鲁卡因胺。11例患者因心源性休克接受机械性血流动力学支持治疗;另10例患者是为了抑制引起血流动力学不稳定的室性心律失常而置入机械支持设备。


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  表3总结了机械性血流动力学支持分类和心律失常特征。14例(67%)患者接受了IABP,2例Impella CP,2例ECMO,2例同时IABP和ECMO,1例同时ECMO和Impella CP。除2例外,其余患者均在全麻下接受手术。15例(71%)患者术前在ICU病房实施全身麻醉以期终止室性心律失常。


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  心内膜电压标测显示19例(90%)患者存在心肌疤痕(图1)。在17例缺血性心肌病患者中,15例有心内膜瘢痕,其中5例局限于前壁,1例有从前间隔延伸到前外侧壁的广泛疤痕;5例间隔瘢痕,1例心尖瘢痕,1例下壁疤痕,1例侧壁和前壁疤痕,1例下壁和侧壁疤痕,1例心尖和间隔疤痕。3例非缺血性心肌病变中,1例右室心尖部瘢痕,1例左室心尖部瘢痕,1例前壁瘢痕。最后,在混合性心肌病患者中,瘢痕局限于下壁和下侧壁。


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图1:19例患者心肌疤痕的分布


  13例(62%)患者可诱发临床VTs,6例(29%)患者有室性早搏诱发的VT/VF,另2例患者不能诱发临床VT。19例患者进行了激动标测。在13例诱发的临床VT中,10例完成了激动标测,另3例由于血流动力学恶化只进行了部分激动标测。10例完成激动标测的患者中,有2例施行了拖带标测。2例不能诱发VT的患者采用了起搏标测联合广泛的基质改良。13例可诱发临床VT中,间隔区6例(46%),侧壁4例(31%),二尖瓣环1例(8%),下壁1例(8%),前壁1例(8%)。这些临床VTs起源于疤痕移行区7例(54%),来源于疤痕内部4例(31%)。其余2例(15%)的VT并非起源于心内膜瘢痕区(1例NICM,1例缺血性心肌病),从而施行了心外膜消融。另外,79%(15/19)的患者接受了基质改良(疤痕均质化)。


  导管消融术后,19例(91%)患者VT不能再诱发。17例(81%)患者在消融术后2±1.4天成功脱离了机械支持。15例(71%)患者在平均消融术后20天成功出院,另6例(29%)在消融术后住院期间死亡。随访1年,15例出院患者中,只有1例患者发生了与原先临床VT不同的VT,该患者采取了保守治疗,最终在导管消融后第362天死亡;另一例患者在导管消融术后6月死亡;其余13例患者在随访1年后均生存。


  表5总结了成功出院患者与死亡患者间在基线、手术和临床资料的区别。与死亡患者相比,出院存活患者男性比例更高(93% vs 67%),左室射血分数更高(30% vs 19%),PAINESD评分更低(17 vs 20.5)。两组间缺血性和非缺血性心肌病比例无差异。死亡患者的心源性休克持续时间比存活出院患者更长(消融前9天 vs 4天;消融后9天 vs 3天)。


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  表6总结了单纯心源性休克患者与VT合并心源性休克患者之前的区别。与VT合并心源性休克患者相比,单纯以心源性休克为主要机械支持指征的患者的左室射血分数更低(18% vs 31%,P0.03),更需要除了单独IABP的机械支持(55% vs 10%),具有更高的住院死亡率(45% vs 10%,p=0.06)。


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研究结论

  对于心源性休克合并抗心律失常治疗无效的VT/VF且无法脱离机械性血流动力学支持的患者,紧急导管消融是一种可行的选择。它具有较高的急性手术成功率,可以使大多数患者成功撤离机械性血流动力学支持。


之江心学评述:

  心源性休克合并难治性难治性VT/VF的临床处理非常具有挑战性。尽管有机械性血流动力学支持治疗,但它仍具有较高的死亡率。该研究尝试对这类高风险患者予紧急抢救性导管消融,结果显示:紧急导管消融具有91%的急性手术成功率,可以使81%的患者成功撤离机械性血流动力学支持设备,使71%的患者成功出院,使62%的患者存活超过1年。研究提示紧急导管消融针对这类高危患者是一种可行的选择。30%的住院死亡率主要归因于心源性休克的恶化。事实上,住院期间死亡的患者具有更低的射血分数,并且消融前后处于心源性休克的时间更长。然而,目前尚不清楚死亡是否与消融前心源性休克时间延长有关,也不清楚早期干预是否能使存活率提高。此外,该研究的回顾性特征使我们无法确定在室性心动过速合并心源性休克的患者中室性心动过速与心源性休克之间的时间关系。


  参考文献:略


  文章来源:心在浙里公众号


    2020/6/12 20:28:54     访问数:89
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