稳定型冠心病合并晚期肾病,激进还是保守?

作者:庞洁[1] 丁亚辉[1] 
单位:浙江省人民医院[1]

0.jpg


  心血管疾病是慢性肾病患者死亡的主要原因。合并肾脏疾病增加了冠脉侵入性的操作并发症(包括肾损伤)的风险,目前还不确定这些短期风险是否会带来长期损害。评估稳定型冠状动脉疾病患者血运重建效果的临床试验通常将晚期慢性肾病患者排除在外,或者入组患者过少,无法对治疗效果进行可靠的评估。因此,Bangalore等人设计了ISCHEMIA - CKD研究(International Study of Comparative Health Effectiveness withMedical and Invasive Approaches – Chronic Kidney Disease),以评价在稳定冠心病合并晚期慢性肾脏疾病患者中,初始侵入策略较药物治疗是否有获益。


  方法:研究随机入组了运动平板试验提示中度或重度心肌缺血的晚期肾病(定义为eGFR <30ml/min/1.73m2或透析)患者,侵入策略组在随机后30天内给予冠脉造影,必要时血运重建(PCI或CABG),保守策略组仅给予药物治疗,若药物治疗失败再给予血运重建。主要终点是死亡、非致死性心梗。次要终点是死亡、非致死性心梗、因不稳定性心绞痛住院、心力衰竭、心脏骤停的复合终点。安全性终点是基线时未接受透析的患者开始透析,以及新开始的透析或死亡的复合终点。


  结果:2014年4月29日至2018年1月31日期间,777名患者在30个国家的118个地区进行了随机分组(388名侵入策略组,389名保守策略组)。患者的中位年龄为63岁,57.1%患有糖尿病,53.4%接受透析治疗。在没有接受透析的患者中,eGFR的中位数为23ml/min/1.73m2。37.8%的患者评估为重度心肌缺血。两组心绞痛的发作频率相似。两组基线药物类型和风险因素相似,均接受了最佳药物治疗以及生活方式改善。(表1)


1.png

2.png


  侵入策略组3年累计冠脉造影和血运重建的发生率为85.2%和50.2%(PCI为85%,CABG为15%),该组未行冠脉造影最常见原因为术前发生的死亡和疾病(5%),患者意愿(6%)。该组未行血运重建最常见原因为缺乏阻塞性冠状动脉疾病。保守策略组3年累计冠状动脉造影和血运重建的发生率为31.6%和19.6%,由非终点事件驱动的发生率分别为19.8%和11%。


  在2.2年的中位随访中,侵入策略组123例患者、保守策略组129例患者发生了主要终点事件(估计3年事件发生率为36.4% vs.36.7%;调整后危险比1.01;95%CI,0.79-1.29;P=0.95)。次要终点相似(38.5% vs. 39.7%;危险比1.01;95%CI,0.79-1.29)。(图1、表2)


3.png

4.png


  在贝叶斯分析中,侵入性策略使主要结果的危险比降低10%以上(调整后的危险比,<0.90)的概率为19%;侵入性策略使主要结果的危险比增加10%以上(调整后的危险比,>1.10)的概率为24%。


5.png

全因死亡的发生率(图2A)、心肌梗死(图2B)、不稳定心绞痛住院(图2C)、心力衰竭住院(图2D)的发生率,两组之间没有显著差异


  侵入组较保守组中风发生率更高(危险比3.76;95%CI,1.52-9.32;P=0.004),这一差异来自于非操作相关(定义为术后30天以上发生的卒中);侵入组较保守组死亡或透析的发生率较高(危险比1.48;95%CI,1.04-2.11;P=0.03),这一差异归因于较高的新开始透析的发生率。在基线时未接受透析的患者中,接受冠状动脉造影或PCI但未发生临床事件的患者中,造影剂相关急性肾损伤的发生率较低(侵入性策略组为7.9%,保守性策略组为0%)。


  结论:在稳定性冠状动脉疾病合并晚期慢性肾脏疾病的患者中,与药物保守策略相比,初始侵入治疗没有降低死亡或非致死性心肌梗死的风险。


之江心学评述:

  冠心病和肾病有很多共同的危险因素,因此临床上冠心病合并肾病的发生率并不低。关于冠心病和合并终末期肾病的侵入性治疗策略的临床研究证据是严重缺乏的。特别是尚未开始透析的患者,是否开展冠脉介入是临床医生面临的两难抉择。ISCHEMIA-CKD研究的公布为我们提供了循证依据。在稳定性冠心病的患者人群中,两种策略在降低死亡或非致死性心肌梗死的风险方面并无明显差异,医生可以根据患者症状的严重程度等情况综合评估是否要选择侵入策略。近期中日友好医院的一项回顾性研究也支持这一观点。当然在急性冠脉综合征患者人群上,目前还缺乏循证医学依据,期待相关的研究能尽快公布。


  参考文献:略


  文章来源:心在浙里公众号


    2020/6/12 20:04:28     访问数:65
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏