起搏器植入术后罕见心电图

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  本期心电病例来自2020年6月3日在线发表的JAMA Cardiology杂志。


  一名30多岁男性患者因心电图异常入院。两年前,患者曾经历过一次室颤导致心脏停搏,并被外院诊断为病毒性心肌炎。患者随后被安排进行心内膜心肌活检,但检查结果在随访中丢失。在记录这份心电图(图1)的前两周,患者因症状性心动过缓入院,心电图表现:窦性心律伴完全性房室阻滞。患者随后被植入双腔起搏器(右房及右室心尖部均放置主动电极)。术后心电图显示为:房室顺序起搏心律。术后患者病情平稳,随后出院。门诊例行随访:记录到图1心电图;生命体征示:血压为119/69mmHg,心率51bpm,呼吸频率16bpm,血氧饱和度100%。患者无症状。


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图1.心脏科入院心电图


下一步应采取什么治疗措施?

  A. 经静脉放置临时起搏;

  B. 经皮起搏治疗;

  C. 胸部X线检查;

  D. 脉冲发生器处放置磁铁


诊断:

  心房电极脱位,导致心室夺获;


下一步采取什么措施?

  C.胸部X线检查


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图2. A:标注有起搏脉冲标记的对应导联心电图


  B(后前位)与C(侧位)胸片显示右心房电极脱位。右心房电极已移位至右室心尖部(黄色箭头),而右心室电极则位于右室间隔部(黑色箭头)。


讨论

  心房率和心室率分别约为75bpm和50bpm。图中可见房室分离,提示完全性心脏阻滞。每个QRS波前后均可见一起搏脉冲(图2-A中的倒三角所示)。QRS波为典型的左束支阻滞形态,符合右室起搏特征。第一个起搏脉冲后未见明显P波,提示其未夺获心房;但该起搏脉冲会使心室除极(夺获)。第二个起搏脉冲并未夺获心房或心室,可能是由于脉冲落于心室肌(生理性)不应期中。根据这一现象及两起搏脉冲间的间期(约180ms),心房电极脱位伴心房电极夺获心室是主要鉴别诊断。仅根据(这份)体表心电图不能排除脉冲发生器处心房、心室电极反连接的可能,但植入术后的心电图显示正常的房室顺序起搏心律,所以电极反接的情况可能性不大。此外,若该患者电极反连接,则第二次起搏脉冲后将会出现P波;而若心室电极感知到心房刺激信号(交叉感知)或室房逆传导致的逆行P波,也不会发放第二个起搏脉冲。


  胸部X线检查(选项C)是评估疑似电极移位最快速有效的方法。记录后前位与侧位胸片(图2-B,C),证实右房电极脱位至右室心尖部。患者血流动力学稳定且无症状,因此不需经皮起搏(选项B)治疗或经静脉起搏(选项A)治疗。当无症状或无血流动力学紊乱时,也不建议对心动过缓进行药物治疗(如阿托品)。放置磁铁(选项D)会导致起搏器以磁铁频率行非同步性起搏。这样做并非不合理,但这只会导致更快频率的心房电极起搏心室。


  本例中,胸片是关键。更具挑战性的是,我们还可通过起搏器自身(表现)来鉴别到底是电极反连接还是电极移位。(电极移位时)方案一是将起搏模式程控为心室按需起搏模式(VVI模式),以消除心房起搏。这样第一个起搏脉冲就不会发放,随后右室电极的刺激将除极心室。方案二是程控为心房按需起搏模式(AAI模式)功能模式程控,则第二个起搏脉冲就不会发放,脱位的心房电极的刺激将持续除极心室。当电极反连接时,VVI模式下起搏器通过心室电极除极心房;AAI模式下则通过心房电极除极心室。需要注意,由于VVI模式时仅起搏心房,当无自身房室传导时,会导致心室停搏。


患者预后

  在透视引导下行右心房电极复位。术后记录心电图显示房室顺序起搏心律,偶见频率为61bpm的QRS波抑制心房起搏,说明心房和心室电极位置合适。


  特别鸣谢浙江大学第一附属医院心电图室张余斌教授给予本文审校


参考文献:略


文章来源:循环在线


    2020/6/7 15:20:28     访问数:91
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