本期心电病例来自2020年6月2日发表的Circulation杂志。
一位69岁男性患者因反复头晕、休息时突发晕厥而急诊入院。患者每日仅服用盐酸达那司提－坦索罗辛0.5/0.4 mg治疗良性前列腺增生。无其他病史。入院时血压140/85mmHg，体格检查正常，实验室检查包括肾功能与电解质水平均正常。经胸超声心动图显示左室功能完好，升主动脉轻度增宽，无主动脉瓣反流，无其他结构异常。记录12导联心电图(图1)，对患者进行动态心电监护。观察到QRS波的形态发生改变后，记录第二次12导联心电图(图2)。
如何诊断？应如何管理该患者？
图1.入院12导联心电图
图2. 入院后12导联心电图与心电监护的心律监测II导联
解析心电图
图1和图2分别显示窦性心动过缓与两种不同的房室传导模式。图1的PR间期较长(300ms，I°房室阻滞)，其后为右束支阻滞(BBB)形态的QRS波。对比图2，PR间期更短(200 ms)，其后为LBBB形态的QRS波。仔细观察两组心电图，发现T波中隐藏一个P波(图3)，RBBB形态QRS波的ECG中V2导联最明显，LBBB形态QRS 波的ECG中V1、III、aVL导联更明显。当未下传P波落在前面T波上或有时误认为U波时，房室2：1传导可能类似窦性心动过缓。但当真正的窦性心动过缓出现U波，错误认为是未下传P波时，可能会做出房室2：1阻滞的错误诊断。然而，12导联心电图P波与真正U波的振幅、持续时间和电轴都存在差异，有助于排除错误诊断。因此本例患者可诊断为房室2：1阻滞，观察到室内传导异常提示MobitzII型房室阻滞。
从入院时第一次心电图到第二次心电图QRS形态的改变可描述为交替性BBB，即同一患者交替或间歇出现LBBB和RBBB模式。
介入检查表明，交替性BBB反映严重的希浦系统疾病，表现为因对侧束支不完全性阻滞而呈现间歇性或慢性BBB。这种罕见现象多是由于双束支非特异性纤维化病变，甚至在心脏结构正常的患者中也可能是一种退行性病变过程。交替性BBB的HV间期几乎总是延长，通常超过100ms。众所周知：自发交替性BBB是进展为完全性房室阻滞与晕厥的高危信号。当激动经左束支下传心室时，与经右束支传导相比，心电图上PR间期明显延长。交替性BBB患者PR间期交替变化更可能提示完全房室阻滞风险更高。
图3.入院时12导联心电图注释
观察到这一现象后，尽管患者临床与血流动力学状态稳定，但仍转入重症监护病房，并植入临时起搏器。同时也观察到患者自发进展性II°房室阻滞伴P波下传的交替性BBB(图4)。心电图诊断证实患者出现症状的原因是进展性房室结下阻滞伴P波下传的交替性BBB。入院后第一天上午为患者植入永久性起搏器。当出现交替性BBB 时，即使是无症状患者或房室1:1传导（进展为高度或完全房室阻滞的风险很高）时，也存在植入永久性起搏器的适应证。
图4. 患者随后发生阵发性房室2:1阻滞与高度房室阻滞
参考文献：略
文章来源：循环在线
