晕厥伴QRS波形态交替

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  本期心电病例来自2020年6月2日发表的Circulation杂志。


  一位69岁男性患者因反复头晕、休息时突发晕厥而急诊入院。患者每日仅服用盐酸达那司提-坦索罗辛0.5/0.4 mg治疗良性前列腺增生。无其他病史。入院时血压140/85mmHg,体格检查正常,实验室检查包括肾功能与电解质水平均正常。经胸超声心动图显示左室功能完好,升主动脉轻度增宽,无主动脉瓣反流,无其他结构异常。记录12导联心电图(图1),对患者进行动态心电监护。观察到QRS波的形态发生改变后,记录第二次12导联心电图(图2)。


  如何诊断?应如何管理该患者?


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图1.入院12导联心电图


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图2. 入院后12导联心电图与心电监护的心律监测II导联


解析心电图

  图1和图2分别显示窦性心动过缓与两种不同的房室传导模式。图1的PR间期较长(300ms,I°房室阻滞),其后为右束支阻滞(BBB)形态的QRS波。对比图2,PR间期更短(200 ms),其后为LBBB形态的QRS波。仔细观察两组心电图,发现T波中隐藏一个P波(图3),RBBB形态QRS波的ECG中V2导联最明显,LBBB形态QRS 波的ECG中V1、III、aVL导联更明显。当未下传P波落在前面T波上或有时误认为U波时,房室2:1传导可能类似窦性心动过缓。但当真正的窦性心动过缓出现U波,错误认为是未下传P波时,可能会做出房室2:1阻滞的错误诊断。然而,12导联心电图P波与真正U波的振幅、持续时间和电轴都存在差异,有助于排除错误诊断。因此本例患者可诊断为房室2:1阻滞,观察到室内传导异常提示MobitzII型房室阻滞。


  从入院时第一次心电图到第二次心电图QRS形态的改变可描述为交替性BBB,即同一患者交替或间歇出现LBBB和RBBB模式。


  介入检查表明,交替性BBB反映严重的希浦系统疾病,表现为因对侧束支不完全性阻滞而呈现间歇性或慢性BBB。这种罕见现象多是由于双束支非特异性纤维化病变,甚至在心脏结构正常的患者中也可能是一种退行性病变过程。交替性BBB的HV间期几乎总是延长,通常超过100ms。众所周知:自发交替性BBB是进展为完全性房室阻滞与晕厥的高危信号。当激动经左束支下传心室时,与经右束支传导相比,心电图上PR间期明显延长。交替性BBB患者PR间期交替变化更可能提示完全房室阻滞风险更高。


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图3.入院时12导联心电图注释


  观察到这一现象后,尽管患者临床与血流动力学状态稳定,但仍转入重症监护病房,并植入临时起搏器。同时也观察到患者自发进展性II°房室阻滞伴P波下传的交替性BBB(图4)。心电图诊断证实患者出现症状的原因是进展性房室结下阻滞伴P波下传的交替性BBB。入院后第一天上午为患者植入永久性起搏器。当出现交替性BBB 时,即使是无症状患者或房室1:1传导(进展为高度或完全房室阻滞的风险很高)时,也存在植入永久性起搏器的适应证。


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图4. 患者随后发生阵发性房室2:1阻滞与高度房室阻滞

 

参考文献:略


文章来源:循环在线


    2020/6/7 15:09:37     访问数:70
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