介入治疗血液透析相关中心静脉闭塞患者1例

作者:周为民[1] 
单位:南昌大学第二附属医院[1]

  患者男性,67岁,因“左上肢肿胀1月余”于2020-04-30入院。患者自诉1月前因尿毒症行左前臂动静脉内瘘透析治疗后,左上肢肿胀不消,并逐渐加重,严重影响生活。既往7年前在肾内科行左前臂动静脉内瘘术,规律血液透析至今,每周透析两次(每周二、五)。3年前因左上肢肿胀在我科行中心静脉球囊扩张成形术,未行置入支架。查体:肾病贫血貌,神志清楚。左上肢全肢可见重度肿胀,大量血透穿刺疤痕及穿刺部位隆起动脉瘤,触诊可扪及血管震颤。


  患者于2020-05-05在局麻下行上肢静脉造影术,备中心静脉球囊扩张成形支架置入术。术中穿刺左上肢动静脉内瘘静脉段,留置4F血管短鞘,通过短鞘造影,可见头静脉及贵要静脉、肱静脉显影,近心端汇合成静脉处未见显影,可见大量血管侧枝形成。


  4F单弯导管配合泥鳅导丝分别抄选入头静脉及肱静脉,造影显示两者汇合处静脉闭塞。遂穿刺右侧股静脉,抄选入左侧无名静脉,造影可见颈静脉及锁骨下静脉近端通畅,远端闭塞。留置猪尾导管于闭塞近心端,单弯导管于闭塞远心端,双向造影可见闭塞段极短。


  使用近心端猪尾导管定位,远心端单弯导管配合泥鳅导丝尝试开通闭塞段,未能开通闭塞段血管,后更换V18导丝开通,反复多次后不能开通闭塞端血管,考虑导丝支撑力不足,遂决定使用雅培250T开通导丝。考虑到患者重度贫血,长期血透,操作血管位置较深,一旦导丝穿透血管可能造成相应并发症甚至死亡风险,于是操作过程中通过近心端猪尾导管多角度定位后,确定开通血管方向,单弯导管给予支撑力后,使用250T导丝成功开通闭塞端血管。后导入6mm球囊及10mm球囊依次扩张闭塞段血管,为保护动静脉内瘘,决定经右侧股静脉导入支架。使用泥鳅导丝配合单弯导管尝试从右股静脉入路,从近心端通入经球囊扩张的病变段血管,尝试多次均不能成功,于是从远心端导入抓捕器,成功抓捕近心端泥鳅导丝,经左侧动静脉瘘部导出。导入12mm*60mm支架,精准定位后于病变处血管后释放成功,造影可见病变处血管通畅,血管速度快,未见造影剂外溢。


  患者于术后当天行血液透析治疗,血透流量好,术后第二天上肢消肿明显,动静脉内瘘震颤良好,予以办理出院。


讨论:

  血液透析相关的中心静脉闭塞是慢性肾功能不全需行血液透析患者面临的一个非常严重的问题,中心静脉在由于动静脉内瘘高流量血液的刺激下易出现静脉严重狭窄或闭塞,导致内瘘功能障碍或静脉回流受阻。有研究报道无中心静脉置管史的血液透析患者中心静脉下肢的发病率为5%~10%,主要由于胸骨、肋骨、主动脉弓或穿越胸廓局部肌肉韧带等外部压迫所致,因动静脉通路持续高流量刺激,使静脉内膜增殖活跃,早期出现血流动力学紊乱与静脉高压症状[2-4]。


  介入手术治疗是血液透析合并中心静脉下肢患者的首选治疗手段,可通过球囊扩张或支架植入,微创、快速纠正狭窄或闭塞病变,延长血液透析通路的使用寿命,改善静脉回流障碍;但介入手术成功的关键在于是否可顺利通过闭塞病 变,若开通不顺利,使用开通导丝甚至是在精准定位下使用锐性开通往往也是一个好的选择。


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    2020/6/5 15:46:56     访问数:213
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