ECMO联合临时起搏器支持下β受体阻滞剂治疗心源性休克的应用

作者:刘猛[1] 祝益民[1] 韩小彤[1] 徐静[1] 王露平[1] 张兴文[1] 
单位:湖南省人民医院[1]

疗法介绍

  植入临时起搏器是现代临床急救中抢救和治疗严重心动过缓心脏停搏和某些心动过速应急、可靠的治疗的方法。临时起搏是心导管室必备的生命支持仪器,是重症患者救治的必配技术。


病例资料

  患者,女性,28岁,既往体健。午夜发作抽搐,意识丧失,120予以心肺复苏后转往当地医院抢救5d,先后以利多卡因及极小剂量艾司洛尔20mg/h抗心律失常治疗,患者无休止反复发作室速和室颤,AED反复自动除颤,最终出现心源性休克。


  湖南省人民医院ECMO快反应团赶赴当地时,患者血压要靠大剂量去甲肾上腺素维持。ECMO上机后,加大艾司洛尔剂量到50mg/h仍有室速发作一次,加至100mg/h未再发作室速。转往本院后予以临时心脏起搏保护,ECMO支持5d后撤机。临时心脏起搏保护10d后拔除。患者心脏恢复良好,未再有恶性心律失常发作。最终诊断长QT综合征(LQTs),基因检测未能明确分型。倍他乐克缓释片47.5mg/d维持,是否安装ICD有待进一步观察评估。


讨论

  目前已有的临床随机控制研究(RTC)中,在预防致命性室性心律失常所致的心源性猝死上,除了β受体阻滞剂,没有任何其他抗心律失常药物有效[1-2]。近年来,急性心衰日益重视β受体阻滞剂的早期应用[3-5],也得到基础研究的支持[6-7]。但在心源性休克中,β受体阻滞剂对心脏的负性肌力、负性传导作用可能加重休克,进一步恶化不稳定的血流动力,因此被认为是禁忌。


  但是β受体阻滞剂能降低射血分数降低的心衰患者的病死率与致残率。β受体阻滞剂抑制交感风暴驱动的室颤室速,也能缓解缺血损伤,同时也是唯一有研究证明对于无脉性室速或室颤(pVT/VF)所致心脏骤停,心肺复苏后预防性给药能降低病死率的药物[2]。然而这种情况下,常规应用β受体阻滞剂主要受限制于以下两大潜在的危害:①加重心衰,进一步恶化不稳定的血流动力;②慢性心律失常[2]。本例患者均有反复室速或室颤(交感风暴),有明确的β受体阻滞剂的指针。ECMO提供了外源性稳定的血流动力,临时心脏起搏保障了对心率的控制。因此β阻剂2大关键禁忌已经不适用。


  本文病例中,VF/pVT所致心脏骤停,由于无休止的VT/VF与不稳定的血流动力学形成恶性循环,最终出现心源性休克。明确的交感风暴,早期不敢用β阻剂,后期心源性休克后更是没有机会。LQTs虽然分很多类型,但治疗除了祛除诱因,稳定内环境等通用治疗外,唯有2个办法:足量β受体阻滞剂预防;ICD/AED治疗VT/VF。ECMO的支持,消除了β受体阻滞剂应用的顾虑,再通过临时起搏器维持患者心脏稳定跳动。事实上足量β受体阻滞剂应用后,未再发作恶性心律失常。


参考文献:略


    2020/6/5 9:34:50     访问数:156
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