昏迷、糖足溃疡、急性脑梗及骨折危重病人,我们拿什么救你

作者:张勇[1] 
单位:上海德济医院[1]

  病人,女,70岁, 2个多月前出现全身乏力,头晕、恶心、偶有呕吐为胃内容物,无头痛,无视物旋转、无耳聋耳鸣等症状,家属发现她时有答非所问,没有就诊治疗。3天后病人出现右侧肢体麻木,无肢体疼痛,症状持续不缓解,来我院抢救的前一天晚上病人上卫生间时感无力摔倒在地,右手撑地,致右手腕关节处肿胀疼痛,就诊的当天病人再次摔倒在地并出现昏迷,于是家属打120送她到我院急诊就诊,急诊行头颅DWI提示“脑桥、右侧枕叶、右侧侧脑室后角旁及胼胝体压部右侧偏急性期脑梗死”,行右手关节正侧位片提示“右桡骨、尺骨骨折”,急诊以“脑梗死”收治我院神经内科。


  当务之急,是要让病人苏醒,那昏迷的原因是什么?是急性脑梗,还是别的原因。急诊考虑脑梗,一定是吗。


  入院后急查血气:酸碱度(T)7.283↓;二氧化碳分压(T)20.3↓;氧分压(T)111↑;实际碳酸氢根9.7 mmol/L↓;钠离子浓度135 mmol/L↓;葡萄糖浓度36.00 mmol/L↑;cBase(b)-15.2↓;cBase(ecf)-17.2↓;阴离子间隙21.9 mmol/L↑;酸碱度7.272↓;二氧化碳分压21.0 mmHg↓;氧分压116 mmHg↑。


  看左足局部皮肤坏疽、左足有皮肤溃疡口流脓水并发出恶臭味。急电话招我来会诊,追问有糖尿病27年,10余年前就并发糖尿病足,曾在外院就诊考虑需截肢治疗可能,病人拒绝,1年前患者出现双下肢疼痛、麻木,外院考虑“糖尿病周围神经病变”,当前皮下注射诺和灵早28单位、晚24单位控制血糖,平素未监测血糖;有冠心病病史。


  昏迷的原因清楚了,糖尿病酮症酸中毒昏迷,而引起糖尿病酮症酸中毒的是糖足感染。于是急予纠正糖尿病酮症酸中毒和抗感染等治疗,病人逐渐苏醒。请骨科会诊,行石膏外固定。


  转入我科后继续治疗和检查评估病情,随病情变化调整治疗方案。


  体查:四肢触痛觉均减弱,四肢震动觉、位置觉均减弱。左糖足溃疡如图:


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  血检:血红蛋白108 g/L↓;红细胞压积33.70 %↓;平均血红蛋白量26.8 pg↓;白细胞11.3*10^9/L,中性粒细胞计数9.6*10^9/L,超敏C反应蛋白281.91 mg/L,血清淀粉样蛋白A >300 mg/L; D-二聚体测定1278 ng/ml;白蛋白24.69 g/L↓,球蛋白40.28 g/L↑,白球比0.6,前白蛋白4.0 mg/L,肾小球滤过率59.34 ml/min,钠 133 mmol/L,钾3.0 mmol/L↓,钙1.94 mmol/L↓;葡萄糖38.27 mmol/l;糖化血红蛋白 16.0 %,血清C肽0.705 ng/mL↓,B型脑钠肽N端前体测定1418.0 pg/ml↑。


  左足溃疡一般细菌培养及鉴定(组织):无乳链球菌;左足溃疡细菌培养及鉴定(分泌物):多重耐药菌MRSA。


  左足CT: 左足诸骨骨量减低,左距骨及第一跖骨见囊状低密度影 ,考虑左足骨关节退行性变,骨质疏松,左足第一跖趾关节炎可能,请结合临床。如图


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  左足MRI: 考虑左侧距骨、第一跖骨及趾骨远端囊性变;左足第一跖趾关节炎可能;左足第5跖骨远端骨髓水肿可能;请结合临床,随访。如图


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  诊断:1、左糖尿病足(Wagner3级) 糖尿病下肢血管及周围神经病变 2、糖尿病酮症酸中毒 3、2型糖尿病 4、急性脑梗死 5、肺部感染 6、右桡骨远端骨折、右尺骨茎突骨折(外固定) 7、冠状动脉粥样硬化性心脏病 8、低钾、低钙血症 9、低蛋白血症


  左足治疗过程图片展示:


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第一次负压


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7天后拆负压


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接着第二次负压


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第二次负压拆除后一天


  病人及家属不同意手术修复,包括植皮,接下来就换药了。差不多1个月后,糖足溃疡基本愈合了。


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  小结:该病人老年女性,糖尿病27年,并发糖尿病足10多年,这一次由于左糖足感染诱发脑梗、肢体无力不慎摔倒导致骨折,进而发生糖尿病酮症酸中毒而昏迷。先由急诊收入神经内科继续诊治,入院后急完善相关检查并请我科急会诊,明确了是感染引起的糖尿病酮症酸中毒昏迷,立即给予抗感染、纠正糖尿病酮症,病人很快苏醒后转我科治疗糖足溃疡和感染。我们在参考CT和MRI等检查的基础上全身采取抗感染、监控血糖血压、纠正酮症酸中毒、改善脑及肢体循环、加强营养、纠正低钾血症并维持水电解质及酸碱平衡等,局部采取蚕食清创、切开引流、创面封闭负压引流及抗感染银离子等多种适宜敷料及足部减压等治疗,病情逐渐好转,糖足溃疡基本愈合,保肢成功转到养老院康复。


    2020/6/1 8:09:06     访问数:85
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