心房颤动导管消融:越早越好

作者:傅建伟[1] 郑建雷[1] 
单位:浙江省人民医院[1]

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  心房颤动(atrial fibrillation,AF)的自然病程是一种进行性疾病,常由阵发性房颤向持续性房颤进展。房颤的这种特性主要由心房电重构和结构重构所介导。与抗心律失常治疗相比,导管消融是减少症状性房颤患者房颤复发和改善生活质量的有效策略。鉴于心房重构的动态过程,及时的导管消融可以通过早期介入疾病过程来提高手术成功率;此外,早期的房颤消融可以减缓房颤从阵发性发展到持续性的过程。有新证据表明,从首次诊断房颤到消融之间的时间(diagnosis-to-ablation time,DAT)可以预测房颤导管消融的长期有效性。一些观察性队列研究也显示,DAT增加与房颤复发率呈负相关。近期,发表在Circulation:Arrhythmia and Electrophysiology的一篇文献汇总了关于DAT与导管消融后AF复发的相关文献进行了荟萃分析。


研究设计

  利用MEDLINE、EMBASE医学数据库和Cochrane图书馆数据库进行系统的电子搜索,搜索关键词包括:心房颤动、导管消融、诊断和导管消融之间的时间。文献入选标准:(a)包括症状性AF(阵发性、持续性或长期持续性)患者的观察研究或随机对照试验,这些患者接受至少包括肺静脉隔离的导管消融,(b)记录房颤诊断和导管消融之间的时间。观察根据DAT分层的心房颤动导管消融的结果。采用随机效应模型进行初步荟萃分析,以DAT≤1年与>1年分层评估房颤复发率。二次分析评估了按DAT≤3年与>3年分层的结果。采用Cochran Q和I2统计方法进行入选文献间的异质性检验。


研究结果

  在632项筛选研究中,6项研究符合纳入标准,总计4950名接受导管消融治疗症状性房颤患者。这6个研究均为回顾性观察研究。这些文献患者的特征资料列于表1。患者平均年龄范围为57-65岁,女性占22-39%,平均左室射血分数范围为51%至63%,中风风险相对较低。这些研究入选患者主要为药物难治性症状性阵发性房颤患者,只有一项研究只入选了持续性房颤患者。除了一项冷冻消融研究外,其余5项研究均为射频消融,消融策略主要为肺静脉电隔离。房颤消融后的平均随访时间从14个月到43个月不等。


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  初步荟萃分析显示,1499例DAT≤1年患者中有535例(36%)AF复发,而3451例DAT>1年患者中有1685例(49%)AF复发(图1)。DAT≤1年与导管消融后AF复发的相对风险降低相关(RR=0.73;95% CI 0.65至0.82,P<0.001);该分析有中等程度的异质性(I2=51%,Cochran´s Q p=0.07);当排除Hussein等人研究的仅包括持续性房颤的患者队列时,异质性显著改善(I2=0%,Cochran´s Q p=0.55分),而且具有相似的效果估计(RR=0.78分;95%置信区间0.71到0.85,P<0.001)。


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图1:DAT≤1年与>1年分层与房颤导管消融后AF复发的关系。


  在我们的二次分析中,只有三项研究记录了DAT≤3年与>3年分层的房颤复发率。随访期间,1842例DAT≤3年者中有767例(42%)AF复发,1605例DAT>3年者中有877例(55%)AF复发。与初步分析相似,DAT≤3年与房颤复发的相对风险(RR)降低有关(RR=0.77分;95%CI0.72到0.83,p<0.001). 在二次分析中没有观察到异质性(I2=0%,Cochran´s Q p=0.5)(图2)。


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图2:DAT≤3年与>3年分层与房颤导管消融后AF复发的关系。


研究结论

  首次房颤诊断和房颤消融之间的持续时间与导管消融后房颤复发率有关。DAT≤1年可使房颤消融后AF复发的风险降低27%。需要进一步的前瞻性研究来探索早期导管消融能否改善消融术后AF复发。


之江心学评述:

  心房颤动是一种慢性进展性疾病,在总人口中患病率为1.5%,在老年人口中发病率随年龄增长而不断增加,其年进展率为7-15%,且超过50%的阵发性房颤将在10年发展为持续性房颤。现有房颤指南推荐:对于症状性阵发性房颤患者,使用抗心律失常药物治疗之前(IIa,B),或抗心律失常药物治疗后无效或不能耐受(I,A),导管消融可作为一线治疗。AF持续时间被认为是心房重构的一个替代标志。前瞻性多中心的DECAAF研究发现,经晚期钆增强心脏磁共振(CMR)成像确定的心房纤维化程度与消融后房颤复发率呈线性关系。另一项在305名患者的回顾性队列研究中,Chelu等人房颤消融术前进行心脏CMR检查,发现心房纤维化程度越高,房颤复发和反复消融的风险比轻度纤维化患者高3倍。此外,左房纤维化程度越高,房颤病史越长。已有证据表明早期消融可能改变房颤的自然史,并减缓从阵发性房颤到持续性房颤的进展。上述的荟萃分析也支持早期房颤导管消融,与DAT>1年相比,DAT≤1年可使房颤消融后AF复发的风险降低27%。


  该研究也有一定的局限性,入选的六篇文献均为回顾性队列研究;随访的时间和房颤复发的定义有所不同,房颤消融后的空白期从一个月到3个月不等;术后随访方式也不同(包括门诊12导心电图和植入性心律失常记录仪)。


  参考文献:略


  文章来源:心在浙里公众号


    2020/5/31 22:14:25     访问数:125
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