关注右心健康——严重右心功能不全患者预后不佳

作者:薛奇[1] 赵嫣[1] 
单位:浙江省人民医院[1]

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  长久以来,人们多聚焦于左心功能不全,右心功能不全(Rightventricular systolic dysfunction,RVD)容易被忽视。近些年来,右心功能在人类健康和疾病中扮演的角色也逐渐被人认识。循环系统是一个闭合的环路,无论左心或右心系统出现问题,都会累及另一侧。


  右心功能不全的病因有多种,无论是哪种病因,RVD都提示预后不良。虽然RVD有着重要的临床意义,但因为关注较少,相关流行病学和预后的循证医学证据也很缺乏。Ratnasari Padang等人的研究旨在填补这方面的空白。


  研究回顾了梅奥诊所2011-2015年间行经胸超声的169189例病人。21%的患者有轻度以上的RVD,其中2545例患者为中重度至重度的RVD,排除先天性心脏病、心脏手术病史和心室辅助装置等患者后,共筛选了1299例严重RVD患者,平均年龄64±16岁,男性占比61%。最常见引起RVD的病因为左心系统疾病(46%),肺血栓栓塞性疾病(18%),慢性阻塞性肺病(chronic lung disease/hypoxia ,CLD,17%)和肺动脉高压(PAH,11%),见图A。平均随访事件2±2年。主要终点为全因死亡。


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  结果,在诊断为严重RVD后的第一年发生了701例死亡,占66%。整个队列1年和5年的生存概率分别为61%[95%CI 58-64%]和35%(95%CI 31-38%)。 在左心系统疾病中,1年和5年生存率分别为61%(95%CI 57-65%)和33%(95%CI 28-37%)。 相比之下,PAH分别为76%(95%CI 68-82%)和50%(95%CI 40-59%),在肺血管血栓栓塞性疾病中为71%(95%CI 64-76%)和49%(95%CI 41- 58%)。而在CLD中预后最差则为42%(95%CI为35–49%)和8%(95%CI为4-15%)(log-rank P <0.0001),见图B。


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  另外,合并中重度三尖瓣反流的患者,预后更差,1年和5年生存率分别为58% 和 31% ,三尖瓣中度以下反流患者为68%和42%。合并肺动脉高压(RVSP>_35mmHg)患者死亡风险更高,HR为1.5。研究还对于左心系统疾病引起的RVD患者进行了亚组分析,作者将病人分为HFrEF (n=454; 76%)、HFpEF (n=69;11%)和中度以上的左心心脏瓣膜病3组,中位的LVEF 分别为21%, 57%,和35%,结果发现,存在中度以上的左心心脏瓣膜病的患者预后更差,而HFrEF和HFpEF的预后相似。


  总之,严重RVD患者的预后不佳且预后与病因相关。左心系统疾病是引起严重RVD的做常见病因,而慢性阻塞性肺病引起的严重RVD预后最差。


之江心学评述:

  本研究诊断的右心收缩功能不全至少有一项美国心超协会指南推荐的标准异常,分别是右室面积变化分数(RV fractional area change,FAC<35%), 三尖瓣环收缩期位移 (TAPSE,<17mm), 和/或组织多普勒外侧三尖瓣环收缩期速度(<10cm/s).当存在整个右室运动减低或者无运动时定义为严重右心功能不全。


  本研究为单转诊中心的回顾性分析,会存在转诊偏倚。但是,本研究录选了代表人群的所有连续性病例,报导的严重右心功能不全患者代表了美国大区域转诊中心的病人而不是社区的队列;本研究聚焦了严重右心功能不全患者的病因以及预后的重要性,强调右心功能仔细评估的重要性,以便于在某个潜在可逆性原因或者可治疗因素出现时能及时干预。


  今后,我们需要更多的研究来明确右心功能和预后之间的关系,以便于帮助制定不同心超定量指标的cut-off值,目前这些标准尚不存在。


  参考文献:略


  文章来源:心在浙里公众号


    2020/5/31 21:44:09     访问数:43
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