反复晕厥,罕见的原因!

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  本期心电病例来自2020年5月26日发表的Circulation杂志。


  一位71岁既往主动脉瓣重度狭窄病史的男性患者,曾接受人工主动脉生物瓣膜置换术及冠状动脉旁路移植手术,本次因晕厥急诊入院。基线心电图为正常窦性心律,伴左束支阻滞。超声心动图显示射血分数为40%~45%,主动脉瓣两侧压力梯度正常。急诊室监护记录提示患者反复出现晕厥。如何解释下图所示的心电监护记录,以及如何管理该患者?

 

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图1.急诊室晕厥发作时监护记录的心电图


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图2.病变浦肯野纤维系统的膜电位


解析心电图

  监护记录显示室性早搏(图1A)或房性早搏(图1B)触发阵发房室阻滞。患者基线心电图显示左束支阻滞,提示His束下病变。房早或室早后出现代偿间歇,导致希浦系统发生4相阻滞,称为阵发性或停搏依赖性房室阻滞。4相自动化除极是窦房结和房室结起搏心肌细胞的特征。但病变的浦肯野细胞也可能表现为这种特性。房性早搏、室性早搏或His束早搏后代偿间歇期间,膜电位继续升高(负值减少)。由于钠通道失活,心肌细胞对随后的电激动反应减弱(图2)。病变的希浦系统中可引发房室阻滞的恶性循环,直至一个适时的早搏激动恢复静息膜电位的可兴奋性。这种病例应植入起搏器。


  图1C中另一个有趣发现是,当4相阻滞缓解时,一个室性早搏使其后的QRS波变窄。患者基线心电图呈左束支阻滞,激动沿右束支向下传导,其后隐匿性逆传至左束支,使左束支处于不应期。这种反复隐匿性逆向传导使左束支阻滞永久存在。在室性早搏后,两束支都处于易兴奋状态,形成窄QRS波。这进一步提示左束支阻滞可存在动态变化和功能阻滞特点。


  这位患者成功植入简单的双腔起搏器,未再出现晕厥。


参考文献:略


文章来源:循环在线


    2020/5/30 12:24:01     访问数:152
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