当糖足、压疮、感染和高龄碰在一起,会有什么结果?

作者:张勇[1] 
单位:上海德济医院[1]

  回顾病人的治疗过程,有些病人总让人惊讶,感到不可思议,这或就是生命的奥秘或奇迹。在我近期诊治的病人中有这样一位病人,他的子女对治疗他的病不抱希望,只求能减少他的痛苦。还是心存侥幸。今年1月21日慕名找到了我们,希望我们能帮帮老人家。治疗皮肤溃疡创面,是我们的工作,在这方面我们有技术、有经验,我们接受了他子女的请求,试着治治看看。


  病例简要:病人,男,84岁,因双下肢无力卧床1年余。半月前患者家属发现其骶尾部、双侧足跟出现皮肤红肿,后逐渐出现破溃,少量渗出,未见明显化脓,患者家属自行予消毒换药处理,创面无明显改善,近期患者创面进行性加重,破溃范围逐渐变大,渗出逐渐增多,并伴有脓性渗出,有臭味。


  2型糖尿病病史10年余,以前口服吡格列酮控制血糖,因控制欠佳,改为西格列汀片控制血糖,现空腹血糖控制在5-6mmol/L;糖尿病肾病1年余,未予特殊治疗;肾性贫血病史1年余,口服益血生胶囊改善症状;冠心病病史1年余,口服单硝酸异山梨酯缓释治疗;否认“高血压”等病史。否认“肝炎、结核、疟疾”等传染病史。


  入院时查:低热,营养差,神志不清,被动体位,平车推入病房,检查欠合作,双下肺可闻及少许散在湿罗音。骶尾部、双侧足跟可见疮面,左侧足跟疮面最为严重,弧形伤口,大小约13*5cm,坏死组织较多,表面覆有黑痂,周围组织红肿明显,疮面内有脓性渗出,异味重;右足跟部疮面大小约2*2cm,疮面明显波动感,表面少许黑痂,周围组织稍红肿,疮面内有脓血性分泌物渗出,异味轻。骶尾部压疮大小约3*4cm,表皮破损,周围组织稍红肿,无异味。


  急诊化验:血红蛋白88g/L,白蛋白21.87g/L,钾3.1mmol/L,钠125mmol/L,镁0.66mmol/L,钙1.77mmol/L,磷0.7mmol/L等异常指标。考虑贫血,低蛋白血症,低钙、低钾、低钠、低镁、低磷血症。


  第一次换药的情况:左足跟部,诊断为左足跟糖尿病性溃疡、坏疽伴深部脓肿,是病人受压所引起的。有人称为压疮,我认为严格讲起来,是糖尿病足,因为病人有糖尿病下肢血管病病变、神级病变及皮肤坏疽和溃疡伴感染,受压只是诱发因素,而不是根本原因。


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切开引流,蚕食清创

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  【足跟部细菌培养及鉴定】标本:分泌物和组织。培养出来的细菌:多重耐药菌MRSA、肺克。

  影像学检查:

  下肢静脉超声:1.左侧小腿局部肌间静脉血栓形成(建议复查) 2.余下肢深静脉血流通畅、未见明显血栓;

  下肢动脉超声:1.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成2.右侧股浅动脉闭塞,右侧胫前动脉中下段不全闭塞 3.左侧股浅动脉多处狭窄;

  胸部CT(2020-01-21):1、两肺肺气肿;两肺间质性改变;双肺下叶炎症可能。2、气管及右主支气管粘液栓。3、主动脉及冠脉硬化。4、纵隔多发小淋巴结。5、双侧胸膜增厚。6、扫及甲状腺左叶低密度,建议结合超声。

  颅脑CT(2020-01-22):1、左侧额叶及右侧枕叶软化灶可能。2、老年脑改变。


  诊断:1.糖尿病足伴坏疽溃疡(双侧足跟,Wagner2、3级);2.受压区压疮(骶尾部3期压疮);3.2型糖尿病;4.糖尿病肾病,糖尿病下肢血管病变,糖尿病下肢周围神级病变;4.肾性贫血;5.冠状动脉粥样硬化性心脏病;6.电解质紊乱:低钙、低钾、低钠、低镁、低磷血症;7.左下肢静脉血栓形成;8.脑梗死;9.低蛋白血症


  入院后完善相关检查、检验,整体评估病人的全身情况和疮面的局部情况,认真与病人子女沟通交流,确定了治疗方案和措施。给病人抗感染、化痰、活血、补液、静脉营养支持等治疗,并给创面清创换药、负压引流和各种适宜性功能性敷料交替应用等处理。


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第一次负压后

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第二次负压后

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第三次负压后

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  3个月后病人病情明显好转,只有左足创面仍未愈合但较前明显好转,其余创面愈合,病人子女满意,老人平安出院。


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  出院时:病人食欲胃纳较差,无恶心、呕吐,无咳嗽、咳痰,小便色黄,大便正常;查体:生命体征平稳,神志有时清楚,双侧瞳孔等圆等大,心脏未闻及病理性杂音,双下肺可闻及少许散在湿罗音。左足跟创面大小约3.5*2.0cm,新鲜肉芽组织,无明显渗出,无异味。


  小结:该病人84岁,入院时全身情况极差,营养差,反复低热,糖尿病足坏疽、溃疡伴深部脓肿形成,下肢缺血,又有压疮。子女已不抱希望,我们开始把治疗全身情况做为重点,稳定生命体征、控制全身感染、纠正水、电解质紊乱、监控血糖血压,改善下肢的供血,保护心肝肺肾等重要脏器的功能。同时对病灶疮面切开引流、引流深部脓肿,逐步蚕食清创,创面用藻酸钙银抗感染。先后做了三次负压引流,中间夹杂交替使用蚕食清创和各种适宜性的功能性敷料,如藻酸钙银、羧甲基纤维钠银、非晶体凝胶、含银敷料、普朗特及3M聚酯泡沫敷料。在治疗的整个过程中,小罗医生(罗东霞)付出很多,给他清创换药很辛苦。另外换药后期,创面治疗师李娟、顾蓉也付出不少。总之,病人能恢复这么好,伤口能愈合到这个程度,是所有参加诊治病人的医务人员和病人家属努力的结果。祝福病人左足残余的溃疡能早一点愈合。


    2020/5/27 11:05:03     访问数:170
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