光棒引导气管插管临床应用研究进展

  光棒进入国内市场已有20多年历史,随着全麻技术迅速的全面开展,光棒引导下插管作为一项新方法,已列入推荐使用于困难气道的处理意见中。临床上许多文献显示,光棒在临床应用于患者特殊体位插管、牙齿脱落或松动以及其他困难气道等插管时,具有成功率高、容易准确掌握以及方便快捷等诸多优点。现综合光棒引导插管相关研究报道进行了总结,以期为其临床推广提供帮助。

 

1.光棒的工作原理 

  光棒是由具有良好柔韧度的可弯曲光导管芯材料组成,利用引导光线,在颈前喉部表浅皮肤处产生光斑,通过观察显影光斑与喉头的关系来确定导管与声门的位置。当光棒前端部分进入喉头后,即可在甲状软骨与环状软骨之间的环甲膜处出现明亮光斑,一部分患者还能观察到光线向气管放射的现象。因其操作快捷简便,可用于头颈活动度受限和张口度困难的患者。

 

  常见的进口光棒有Flexilum、Tubestat、Trachlight,国内一些医药器械厂也有类似产品。不同生产商生产的光棒略有不同,但其原理均为利用光棒前端在喉部区域产生明亮光斑来定位气管导管与声门的关系。

 

2.光棒引导气管插管的径路

 

  2.1光棒引导经口气管插管 

  将光棒管芯套入气管导管内,参照患者口咽特点和嗅物位时的颈椎生理曲度,适当塑形光棒管芯。气管导管前端与管芯距离相距约0.5~0.6cm。将光棒远端4.5~7cm处弯曲成“鱼钩”形或“L”形,弧度约75~90°。操作者优势手持光棒站在患者头端或躯体一侧,保持光棒常亮,使用非优势手推开患者下颌。光棒前端沿一侧口角平滑置入口中,并轻提患者上颌,优势手持光棒沿正中线顺舌体向下缓慢置入。光棒置入过程中,实时根据喉部光斑来调整光棒角度与置入深度。患者环甲膜处显现明亮光斑时,表明气管导管已在声门口附近。将气管导管轻柔推送进入声门内,然后沿着气管导管弯曲方向退出光棒。

 

  2.2光棒引导经鼻气管插管 

  董迎春等报道,选择通气良好的一侧鼻腔,先将气管导管经鼻孔垂直插入,随后将塑形好的光棒沿气管导管轻轻置入。通过进退、旋转光棒、转动患者头部以及按压喉部等,寻找颈前光斑。与经口路径相同,当患者环甲膜处显现明亮光斑时,将气管导管轻柔推送进入声门内,并退出光棒。

 

3.光棒引导气管插管的临床应用

 

  3.1光棒引导气管插管在鼾症手术中的应用 

  鼾症患者咽喉部组织结构狭窄,需行腭垂、腭咽消融术和成形术,但此类患者多存在颈短、颈围>43.2cm,体重指数偏大、下颌骨发育不良、扁桃体肥大、上气道组织黏液性水肿等异常,常采用清醒镇静下气管插管进行麻醉。合理选择插管工具和方法,是对鼾症患者进行气道管理的关键,光棒特别适合此类患者。Macintosh喉镜插管时,将导致患者血压升高、心率过快等应激反应,这对术前并存心脑血管病变的患者可造成严重影响。而光棒的金属管芯安放于气管导管内,不与咽喉部黏膜相直接接触,对咽喉部的刺激较小,不会影响患者血流动力学水平。

 

  3.2光棒引导插管在颈椎手术中的应用 

  颈椎手术因颈部的活动度严重受限,而影响声门的正常暴露,是临床常见的困难气道。Macintosh喉镜插管过程中,上提下颌使得颈椎活动过度,容易引起患者脊髓进一步的损伤,从而增加了手术的风险等级。Timothy等在36例健康成人的观察报告中,报道了相比使用喉镜插管,光棒造成颈椎脊髓移动要小得多的结论。为了防止脊髓损伤,颈椎外伤患者严禁颈椎过度活动,属于困难气道,并且这类患者可能还同时并存牙齿与颌面部损伤,进一步增加了普通喉镜插管难度。在对颈椎外伤患者插管操作时,光棒因其自身特点,不需颈椎活动,也不需要象普通喉镜在头后仰的情况下挑起会厌。

 

  3.3光棒引导插管在老年患者手术中的应用

  老年患者常存在一种或多种心脑血管疾病,常有牙齿松动或脱落,这将导致Macintosh喉镜置入困难,且经普通喉镜操作时会造成血液循环的剧烈波动,增加循环意外的风险和术后并发症的发生。普通喉镜插管时,由于喉镜前端对咽部的机械性刺激,可兴奋交感神经,释放更多的儿茶酚胺进入血液循环。老年患者对循环系统波动的耐受力明显较年轻人有所下降,即使术前无基础疾病,也有因插管期间血流动力学波动而诱发心血管事件的风险。对于老年患者全麻诱导,不仅应选用平稳的麻醉诱导药物,还应采用对咽喉部机械刺激小的插管操作。光棒避免了对患者咽部的强烈刺激,引起的血流动力学改变就相应的得以减轻。

 

  3.4光棒引导插管在侧卧位手术中的应用 

  某些特殊或紧急情况下,也可能需对侧卧位患者进行插管。Macintosh喉镜在侧卧位时,显露声门以及实施气管插管均较为困难。翁险峰等报道,在侧卧位下光棒引导插管,平均耗时(18.1±10.32)s,比Macintosh喉镜仰卧位插管组(22.3±9.5)s耗时要短(P<0.05),且插管成功率也较高。杨安波等报道,患者先置入插管型喉罩,然后再选择光棒在侧卧位下引导插管,完成插管后退出喉罩和光棒。虽然侧卧位插管在临床不多使用,但以上报道为光棒在这种特殊体位下的应用提供了依据。

 

  3.5光棒引导插管在剖宫产手术中的应用 

  剖宫产手术常规使用椎管内麻醉,但如果产妇术前存在穿刺部位皮肤异常、凝血功能异常、妊娠高血压综合征等疾病,以及胎儿窘迫等紧急情况时,需要插管全麻。剖宫产患者全麻诱导期间出现反流误吸较普通人群高,为保证产妇气道安全,应尽可能缩短麻醉诱导插管时间。产妇体内血容量增加和高水平雌激素可造成呼吸道的毛细血管充血、黏膜水肿以及体重指数增加,给气管插管带来一定的困难,产妇困难插管是一般人群的10~13倍。

 

  章文靖等报道,由于产妇呼吸道的毛细血管充血、黏膜水肿,通过采用光棒联合喉镜插管,既可减轻咽喉部的刺激,也能减少光棒盲探时对口咽黏膜的损伤,从而增加了气管插管的安全性,减少了插管带来的相关并发症。

 

  3.6光棒引导气管插管在急诊抢救中的应用 

  急诊抢救和复苏中,常需要进行快速气管插管建立可靠的人工气道。经常会遇到患者口腔分泌物过多、出血,而无法即刻给予患者插管前评估的紧急情况,使得常规插管难以顺利实施。光棒引导气管插管对患者的张口度要求不高,也不会因为患者口腔内有出血和分泌物而影响插管操作,且操作简便易掌握。

 

4.光棒引导气管插管的不足

 

  4.1对环境光线的要求较高

  由于光棒的工作原理均为利用光棒前端在喉部区域产生明亮光斑来定位气管导管与声门、气管的关系。当环境光线较为明亮时,颈部光斑显影并不明显,这时需要调弱周围光线亮度来加以判断。这在手术室内可以通过关闭室内照明电源得以实施,若在室外急救插管时,会使其成功率大幅减弱。

 

  4.2咽喉部不适与咽喉部疼痛 

  光棒在困难气道中应用时,由于患者插管条件的限制,需要反复调整光棒在咽喉部的位置,通过不断调整来寻找颈前部光斑与气道的关系,有时需要多次试插,从而导致咽喉部黏膜的损伤,出现插管后咽喉部不适症状,甚至发生咽喉部疼痛。但相比于盲探气管插管,其发生术后咽部不适与疼痛的比例还是要小很多。

 

  4.3禁忌证 

  临床上没有任何一种气道工具能完成所有的插管任务,光棒插管也有其禁忌证。患者插管通路上存在解剖异常,如肿瘤、息肉、异物、咽后壁脓肿等情况时,应列为光棒插管的禁忌证。对于过度肥胖患者,以及颈部存在较大甲状腺包块的患者应慎用。

 

5.小结 

  光棒引导气管插管作为麻醉和急救复苏的气管插管新技术,具有插管设备价格低廉、携带方便的优势,能较好地解决喉镜暴露声门困难的插管问题。对于术前检查能预知的困难气道进行气管插管的方法较多,但基层医疗单位在困难气道的处理上常因设备条件有限和培训不足而不能开展插管操作,光棒引导气管插管因其优点正好弥补基层医疗单位在气道管理上的缺陷,值得大力在基层医疗机构推广应用。

 

  来源:何龙江,孔祥吉.光棒引导气管插管临床应用研究进展[J].西南国防医药,2020,30(01):85-87.


    2020/5/27 14:10:37     访问数:105
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