激光球囊导管消融治疗心房颤动

作者:赵晨泽[1] 
单位:浙江省人民医院[1]

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  运用消融导管进行肺静脉隔离术已经成为房颤治疗的重要方式。除了射频导管之外,冷冻球囊是目前国内治疗阵发性房颤的主流术式,它以操作学习流程的短平快著称,同时术中患者不适感少,受到很多中心的亲睐,对于高龄、手术耐受性差的患者可以优先选择。这两类术式“冰与火”的比较也是近年来研究的热点。


  激光球囊导管消融技术目前在国内还未广泛推广。激光球囊导管有两大特点:一是利用激光作为消融能量源,其能量更为精准、集中;二是其导管头端安装有内镜,使得术者可以在直视下消融。相比与传统的射频消融术,球囊消融术的特点在于环肺静脉一次性消融的高效性,但与此同时带来的膈神经麻痹(PNP)是我们不可忽视的重要并发症。


  如下图所示,膈神经由第3、4、5对颈神经的前支组成,起初从前斜角肌上端的外侧浅出下行,继而沿着该肌前面下降至肌的内侧,左侧沿锁骨下动脉下行至主动脉弓区域后通过左心耳,右侧沿上腔静脉的外侧或后外侧下行通过上、下肺静脉的前壁。其中右侧膈神经距离右肺静脉非常近,尤其是右上肺静脉,术中极易损伤,因此在消融过程中通过膈神经刺激观察复合运动电位可以及早识别膈神经损伤,大大减少术后PNP发生的概率。


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图1(A)膈神经解剖;(B)复合动作电位记录;(C)发生PNP的记录。


  近期,Tohoku等人纳入了2433例运用球囊导管行肺静脉隔离的患者,分为冷冻球囊组(CBA)和激光球囊组(LBA),进行了全面的比较,基线水平如下:


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Table 1: Demographic characteristics in entire cohort


  基线结果显示,CBA组尽管透视时间略长,但是平均手术时间和补充消融几率较LBA组均大大缩短。


  根据临床恢复过程,研究人员将PNP分为暂时性(出院前恢复)和持续性(分为6个月内、6-12个月内、12个月以上3个组)。总体来说,球囊导管消融术后发生PNP的概率为3.4%,均发生于右侧膈神经。PNP在CBA 71/1720(4.2%)中的发生率明显高于LBA 11/713(1.5%)(P=0.003),其中CBA组的瞬时PN P发生率(3.0%,n=45)明显高于LBA组(0.1%,n=1,P=0.004),但两组间持续性PNP的发生率无显著差异(CBA: 1.2%,LBA: 1.4%,P=0.89)。6个月内持续性PNP的恢复率相似(CBA:17.4%,LBA:18.2%,P=1)。然而,6-12个月(CBA:2.9%, LBA:27.3%,P=0.0171)和12个月以上(CBA: 7.3% ,LBA: 45.5%,P=0.0034)的持续性PNP的发生率在LBA中显著升高。由于CBA和LBA均有代次的更替,研究人员进一步研究发现,不管是哪一类球囊导管,两代间PNP发生率无显著性差异。因此,该研究的结论如下:(1)PNP在CBA中较LBA更为常见。(2)CBA后PNP多为暂时性,出院前恢复,LBA后PNP多为持续性。(3)LBA的膈神经恢复时间明显长于CBA。总体来说,两种球囊导管在导致PNP的几率上并没有优劣之分。


之江心学评述:

  冷冻球囊消融房颤已经在国内广泛开展。冷冻球囊消融范围大,操作过程中需要推送球囊,使得球囊与膈神经距离较近,因此发生PNP的概率比较高。激光球囊可以进行内镜引导下消融,术者可以调整损伤部位的深度,其消融方式呈线性,可以明显减少PNP的发生。由于神经具有低温下逐渐失去功能,当组织温度再次升高时功能可以恢复的特点,而激光比射频产生更深、更离散的损伤,因此尽管CBA发生的PNP概率更高,但预后大多较好;LBA发生的PNP较少,但持续性PNP比例高,恢复时间更长。总体来说,激光球囊给房颤治疗带来了新的治疗方式;球囊消融技术安全性较好,但在实际操作过程中仍需要非常小心,及早识别膈神经损伤,避免膈神经麻痹。


参考文献:略


    2020/5/26 14:36:26     访问数:68
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