脓毒性休克中大循环、微循环的连续性监测

介绍

  循环功能障碍是进入ICU的常见原因。循环的主要作用是将营养物质(氧气和燃料)输送到器官并清除废物。这主要是通过将红细胞(RBC)输送到微循环中,并将氧气从RBC被动地扩散到组织细胞中来实现的,当需求得不到满足时,第一器官功能在最终衰竭之前就会下降。因此,治疗循环功能障碍的目的是恢复微循环的充分灌注,血氧含量[血红蛋白(Hb)和血红蛋白饱和度]也是决定最终输往器官的氧气量的因素。然而,在这篇综述中,我们将着重于灌注,因为身体对急性氧含量的改善能力有限。此外,为了应对氧气需求的变化,循环系统的第一反应是改善流量。在压力(休克)的情况下,该系统也会影响器官血流,通过将血流重新定向到更重要的器官,而牺牲较少重要器官的灌注。


  循环功能障碍或衰竭的临床定义各不相同,通常由诸如血压(BP)、动脉和(中心)静脉血中的生物标记物以及器官功能参数等宏观血流动力学参数来定义。如果休克是最严重的循环衰竭形式,那么它的定义在床边是不可用的,因此人们必须依赖相同的参数和生物标志物来识别它。,这些既不特定也不敏感的标记物不仅被使用来诊断休克,还可能导致对病人的治疗不足。


  在这篇评论中,我们将血流动力学相关性定义为大循环和微循环变化之间的相关性。我们将主要关注脓毒症,因为脓毒症是危重病人循环功能障碍的一个非常常见的原因,并且已被证明具有复杂的微循环功能障碍和治疗反应也极其复杂。


微循环的监测方法

  可用于监测微循环的方法很多,但与感兴趣的特定微循环有关。在完整的病人中,微循环监测基本上不能进进行侵入性检查(除了肠造口的病人可以进入肠粘膜)。因此,可进入的部位主要局限于皮肤和舌下区域。在不同的情况下,直肠和阴道粘膜也被使用。


  对于皮肤,可用的方法已经在前面进行了广泛的回顾,这里不再讨论。舌下区提供了一个很容易看到真实微循环网络的机会,从20年前的第一个临床可用设备开始,这项技术得到了进一步的发展,一个自动评分系统已经可用,实际使用和解释的指南已经发表,虽然其他区域可以用来显示微循环(甲床,结膜,视网膜),但它们的临床应用迄今有限。


相关性的重要性

  复苏的最终目的是恢复微循环灌注和氧交换,问题是临床使用的参数是否充分反映了这些过程(图1)。在微循环灌注异常的情况下感知到足够的宏观血流动力学异常被称为微循环休克。此外,脓毒性休克患者的外周微循环灌注正常与相似的宏观血流动力学存的显著死亡率低相关。在这两种情况下,缺乏相关性可能代表不同的(临床)表型,但也可能导致患者过度复苏或复苏不足。按照《拯救脓毒症运动》的建议,这方面的一个相关临床例子是在脓毒症休克的早期复苏中使用乳酸指标。在这些情况下,建议乳酸水平升高的患者使用液体复苏,因为这样的乳酸标志着组织灌注不足,最终目标是使乳酸水平正常化。由于乳酸可能不会(总是)表明组织灌注不足,而乳酸水平尚未正常化时,微循环灌注可能是正常的,并且可能失去相关性,因此,这种假设和标准化的使用都受到了严重质疑。这两种情况都可能导致过度复苏,增加发病率和死亡率。


循环衰竭发展过程中的相关性

  在失血性休克的急性模型中,在休克发展过程中存在心脏压塞、心源性休克和心搏骤停的相关性。换言之,在休克的发展过程中,如大循环参数的变化所表明的那样,微循环也显示出异常的灌注参数。尽管脓毒性休克的发展以低血压和心输出量减少(CO)为特征,但大小血流动力学相关性仍然存在。然然而,脓毒症的宏观血液动力学保持不变,仍可能表现出微循环异常。与其他器官相比,在脓毒性休克、心源性休克和失血性休克的发展过程中,尽管存在明显的大循环异常,但大脑的微循环似乎得到了保留。


  在人体休克模型中对相关性的研究是有限的,但是在健康志愿者的血容量不足模型中,在循环异常过程中也存在血流动力学的相关性。在Bartels等人模拟的血容量不足模型中表明,较低的身体负压会导致CO降低(而血压保持不变),同时舌下微循环灌注异常。在脓毒症的人体模型中,(宏观血流动力学)特征与脓毒症患者的特征相似 。在Draisma等人一项志愿者研究中 ,健康志愿者体内的内毒素丸导致临床脓毒症特征的平均动脉压降低和心率(HR)升高。内毒素的推注还与血管反应性降低和微循环灌注减少有关,两者均在推注后4h得以恢复。


  因此,除了脑微循环外,我们可以假设在严重的大循环功能障碍的早期阶段,微循环是受损的。可以想象,在大循环血流动力学明显变化之前,可能会出现微循环灌注异常,尤其是在中心静脉压增高(CVP)造成微循环淤塞的情况下。对此的线索是Vellinga等人的发现, 他们发现CVP升高的患者表现出舌下微循环障碍。在脓毒症和心力衰竭患者中,尽管有足够的大循环参数,CVP仍然是急性肾损伤的独立危险因素。然而,所有这些发现都是复苏后的结果,因此,除了在休克复苏过程中保持CVP尽可能低外,不能由此提出一般性建议。虽然ICU护士使用简化的评分系统对舌下微循环进行监测在临床上是可行的,但在宏观循环参数正常的情况下,对有风险的患者进行舌下微循环灌注监测在临床上是不可行的。此外,在具有大循环参数尚可的患者中,干预异常的微循环并恢复微循环的益处尚未显示出来,这显然是有合理的理由,也是一个研究挑战。总的来说,在相关情况下大循环参数异常患者的微循环受到损害的假设似乎是正确的。


治疗阶段的相关性:实验数据

  存在或不存在血液动力学一致性的主要临床相关阶段是复苏阶段。如前所述,这一阶段缺乏连贯性可能会对复苏的充分性产生重大影响,因为这可能导致过度复苏和复苏不足。从实验模型中可以清楚地看到,在包括脓毒症在内的许多不同病理生理条件下,对整体血流动力学参数的复苏常常无法恢复微循环灌注和氧合。然而,在不同的微循环系统中,甚至在一个微循环系统中,效果可能并不相似。可能有少数例外与特定的血流动力学损害有关,或者反映个体反应的差异。,van Genderen等人在压塞模型中表明,去除心包液可快速恢复大循环和微循环灌注参数。这些研究人员所研究的脓毒性休克模型中,这是非常不同的,在这种模型中,恢复基线大血流动力学并不能恢复微循环,只有复苏到高动力状态才能恢复微循环。然而,由于在他们的研究中没有对照动物,所以不能排除时间的影响。尽管一些(实验性)治疗在恢复微循环灌注和氧交换方面比仅使用液体更为有效,但液体类型可能不是恢复微循环灌注的一个不重要的方面。但是,对此的详细讨论超出了本文的范围。


临床数据

  对脓毒症和感染性休克患者的一些研究表明,在治疗患者或优化宏观血流动力学后,宏观循环和微循环之间缺乏相关性。在心力衰竭、心源性休克和失血性休克患者中也有类似的发现。当最初复苏后缺乏连贯性时,其中一些研究表明,微循环的恢复可能需要更长的时间。在许多研究中,微循环缺乏连贯性和恢复时间延长与死亡率有关。持续的大血流动力学异常和微循环异常可能会增加死亡率。


  不同微循环的相关性尚不清楚,这些微循环在患者中的有效性有限。在一项针对脓毒症患者的研究中,有两项关于肠道微循环一致性的研究报告。两项研究均显示肠道微循环、舌下微循环与宏观血流动力学之间缺乏相关性。Boerma等人的研究表明,几天后舌下部位和肠道部位的连贯性恢复。


  使用血管活性药物复苏微循环已经在前面进行了回顾,不在本文的讨论范围之内。β-受体阻滞剂疗法的使用在实验和临床研究两方面引起了新的兴趣,表明β受体阻滞剂对微循环灌注有积极影响。在这些研究中,β受体阻滞剂的使用根据HR进行滴定,最近发现微循环灌注异常患者HR增加对死亡率的额外影响,应鼓励在这方面进行更多的研究。


结论:

  从前面可以得出以下临床结果:在大血流动力学异常的患者中,微循环灌注参数也很可能受损。尽管在某些临床情况下,大血流动力学的改善可能与微循环灌注的改善一致,通过恢复大循环参数可以恢复微循环灌注,但是在严重脓毒症和感染性休克患者中是不太可能的。如果有这种可能的话,恢复微循环灌注可能需要更多的时间。在大多数研究和临床环境中,临床相关性缺乏连贯性,因此快速恢复微循环灌注与死亡率增加相关。当特定的血管活性药物和特定的复苏液被证明有助于改善微循环灌注时,关于如何使用这些药物和对患者预后的后续影响几乎没有研究。


  因此,本文的最终结论是呼吁进行设计研究,以评估微循环的早期复苏,或对宏观血液动力学恢复后进行评估。


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文章来源:重症医学


    2020/5/22 17:34:29     访问数:60
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