老年医学中疾病的终点

作者:姜珊[1] 朱鸣雷[1] 
单位:北京协和医院[1]

  国际疾病分类(ICD)由1898年提出,后被不断修订及完善,最新ICD第11版本包含了55000个编码。国际功能,残疾和健康分类(ICF)始于2001年,该分类系统提出了疾病或损伤对器官功能(损害)、日常活动(失能)和社会参与(受限)的功能性后果,并且整合为个人与环境因素。因此个体功能是健康状况与个人因素、环境因素交互作用的复杂结果。


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  因此,在目前情况下,明确几个重要概念是有必要的,帮助我们了解老年医学的内涵。


 “illness”、“disease” 概念


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 “comorbidity”、“multimorbidity” 概念


  疾病累积导致并发症(comorbidity)和共病(multimorbidity)。虽然单词相似,但是在临床实践中区分它们很重要。


  并发症(Comorbidity)

  指一种疾病伴随其他一种/多种临床问题,其管理相对简单,重点在主要疾病的治疗。比如糖尿病和糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变,治疗的重点是控制血糖。Comorbidity 体现专科诊疗特点。


  共病(Multimorbidity)

  指多种疾病和临床问题共存,是老年人特征性表现,70岁以上住院患者超过90%有共病。共病使得医疗决策变得复杂和困难,在制定医疗方案时需要考虑共病中各个疾病的权重和相互关系。另外,共病会导致多重用药,增加不良事件风险以及医疗花费增加。共病管理是老年医学要掌握的核心技能。


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 “comorbidity indices” 概念     

  为了解疾病累积风险,通常使用“共病指数”评估个体疾病负担


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 “Syndromes”、“Geriatric syndromes” 概念


  综合征( Syndromes)

  是指一组症状和临床表现,比单一症状出现的频率更高。比如库欣综合征、马凡氏综合征。这种综合征往往有明确的病因或发病机制,使治疗更有针对性且有治愈可能。


  老年综合征( Geriatric Syndromes)

  通常是指老年人群中特有的,影响个体的功能及生活质量的一组症候群,是由衰老、疾病及环境等多方面因素累积的结果,是机体易损性增加的可视化表现,导致不良结局(失能、入住护理院、死亡)。


正在兴起的两个新趋势将改变我们对疾病的理解


  重新修订疾病定义

  新的更广泛的疾病概念正在被不断提出,是对传统疾病的挑战,这样做可能是有风险的。在广泛人群更精确的诊断标准会改变疾病的患病率和发病率,这样做使早期和轻症疾病被诊断,有可能带来诊治过度,在整个病程中对患者而言可能弊大于利。因此,WHO制定了在修改疾病定义之前需要考虑的事项清单,包括新旧定义详细的比较、对患病率的影响、修订的出发点,新定义的预测能力、以及新定义应用的总体利弊评估。


  精准医疗

  精准医疗基于一系列个性化参数(遗传风险、核苷酸、表观基因组学、细胞嵌合体、免疫组等),从而精确找到疾病的病因及治疗靶点,并对一种疾病不同状态和过程进行精确分类,最终实现对疾病和特定患者进行个体化精准治疗的目的,提高疾病诊治与预防的效益。


如何处理老年医学中与疾病相关的复杂问题

  老年医学主要是处理患有多种疾病及老年问题,并伴随功能下降的老年群体。2015年WHO发表《关于老龄化与健康的全球报告》,提出健康老龄化的新定义:即发展和维护老年人健康生活所需的功能发挥的过程。其强调功能是衡量老年人健康的标准,而非疾病。因此老年医学是以器官为基础转向以功能为导向的学科模式。


  作者提到一项队列研究,在日内瓦老年医院对1051名因急性医疗事件入院的老年患者进行功能评估,随访6年,出院时的疾病诊断仅能预测0.5-5%的死亡率,而功能相关问题可以预测14%的死亡风险。因此,功能下降是老年患者不良预后最高风险因素。


  与“精准医学”不同,老年医学有其独特性,作者提出老年医学更类似于“P4医学”(预测性Predictive 、预防性Preventive 、个体化Personalized、参与性Participatory),甚至比4P医学具有更广泛的内涵。老年医学涵盖了全人、功能、环境、伦理等更广泛的概念,这个体系是可以让老龄化不断加深的人群获益的。这种全局观念及对功能维护将始终是老年患者的优先事项。


  有证据表明老年人群可以从“精准医学”中受益,在走向衰老的人群,进行生命中期的预防保健尤其有用。但我们必须认识到:疾病、共病、老年综合征概念要被正确理解和使用;传统疾病概念可能正在过时,但与功能相关的医学内容,在老年医学中仍然是有希望和有吸引力的!


  来源:和年苑


    2020/5/21 14:38:24     访问数:64
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