无症状持续性房颤患者的宽QRS波

1.png


  本期心电病例来自2020年5月19日发表的Circulation杂志。


  一位无症状的70岁男性患者为评估最近发作的宽QRS波心动过速而入我院治疗,近一年内心动过速发作频率逐渐增加。患者既往患有高血压及长程持续性房颤(AF)——房颤发作至少持续1年,近1年来服用替米沙坦40 mg/d,地高辛0.1 mg/d,华法林2 mg/d。2个月前加用卡维地洛2.5mg/d以改善心室率控制。体格检查无异常。除脑利钠肽水平240 pg/mL(参考范围<17.8 pg/mL)升高外,实验室检查数据均在正常范围内。超声心动图显示除左心房扩大(前后径55mm)外,无其他结构性心脏病表现。图1显示心率控制治疗前与治疗后的12导联心电图。


2.png

图1.给予地高辛与卡维地洛治疗前(A)与治疗后(B)的12导联心电图


3.png

图2.给予地高辛与卡维地洛治疗前(A)与治疗后(B)的12导联心电图


  A.  基线12导联心电图显示房颤伴有快速心室率(114 bpm),且QRS波呈右束支阻滞(RBBB)形态。


  B.   应用卡维地洛、地高辛后心室率降至84bpm;但出现特殊宽QRS波(第2跳与第6跳)。其电轴偏向左上,呈RBBB形态,QRS波起始部粗钝。斜体数字表示周长(ms)。


解析心电图

  房颤伴宽QRS波的鉴别诊断包括:室上速伴差异性传导、室性早搏与间歇性心室预激。心室率控制治疗前12导联心电图(图2A)显示AF伴右束支阻滞形态,心室率为114bpm。治疗开始后心室率下降至84bpm;但出现特殊的宽QRS波(图2B)。宽QRS波(第2跳和第6跳)电轴偏向左上,并呈右束支阻滞形态,QRS波起始部粗钝,提示心室除极起源于左室后间隔部心外膜。宽QRS波是否存在与之前的RR间期无相关性(图2B),提示不太可能是右束支阻滞伴左前分支阻滞的室上性激动。鉴别诊断时,最初并未考虑间歇性预激,因为患者无预激病史且预激很少和永久性房颤同时出现。因此,错误诊断患者为起源于左室后间隔心外膜处的室性早搏,并给予普萘洛尔治疗。


4.png

图3.给予普萘洛尔后心率变化趋势及心电图


  A, 心率趋势图显示给予普萘洛尔后心率突然加快。白色双箭头表示导管消融时间。开始应用普萘洛尔(B)后立即记录12导联心电图,并在峰值心率(C)时对II和V5导联进行遥测监护。注意,开始应用普萘洛尔后,宽QRS波频率明显增加。星号表示无预激的QRS波。斜体数字表示周长(ms)。


  服用普萘洛尔后,心率上升至约150bpm(图3A),患者出现心悸。而宽QRS波的频率明显增加(图3B和图3C)。这些发现符合间歇性经旁路前传的预激性房颤,普萘洛尔可显著且快速增强这种前向传导的预激性AF。AF时最短的预激R-R间期为290ms(图3C),提示猝死风险较低。因此应用心率控制药物(地高辛与β-受体阻滞剂)前,旁路只是一个无辜的旁观者。但心率控制药物可增强旁路传导,频繁产生预激波,可表现与室性早搏完全相同,可能导致代偿性心力衰竭。探讨替代治疗方案和手术的风险与获益后,患者同意接受导管消融。最后明确旁路位于二尖瓣后间隔处,并成功消融(图4)。


  预激性房颤患者不应接受地高辛或β-受体阻滞剂治疗,因为这些药可增强经旁路传导,增加触发致命性心律失常的风险。地高辛缩短旁路不应期,β-受体阻滞剂可能因药物诱发的低血压与儿茶酚胺释放增加而加快心室率。这些药物还可阻断房室结传导,防止竞争性隐匿性旁路逆传,从而促进经旁路前向传导。


  综上所述,文中报道一例70岁既往无室性预激病史的预激性“永久性”房颤的男性患者,提示旁路具有间歇性传导的特点或旁路不应期长。房室结阻滞剂可使旁路显露并增强旁路顺向传导。


5.png

图4. 预激性房颤时逆行成功消融左后间隔旁路


  A、右前斜(RAO)与左前斜(LAO)透视下的电极导管放置位置。


  B、体表心电图(I、II、V 1导联)与腔内心电图,放电开始2.7秒后,预激消失。CS,冠状窦;d,远端;His,His束;p,近端;RV,右心室。


参考文献:略


文章来源:循环在线


    2020/5/21 9:10:36     访问数:52
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏