先心病之一:卵圆孔未闭(patent foramen ovale,PFO)

作者:于泓[1] 
单位:上海泓心医生集团[1]

缩略语:

  PFO(patent foramen ovale)- 卵圆孔未闭

  RLS(right-to-left shunt)- 右向左分流

  CS(cryptogenic stroke)- 不明原因脑卒中

  RCT(randomized controlled triall)- 随机对照研究

  DVT(deep vein thrombosis)- 深静脉血栓

  PE(pulmonary embolism)- 肺动脉栓塞

  TIA(transient ischemic attack)- 短暂性脑缺血发作

  cTTE(contrasttransthoracic encocardiography)- 经胸超声心动图声学造影

  cTCD(contrast-enhanced transcranial doppler)- 对比增强经颅多普勒超声声学造影


  卵圆孔是胚胎时期心脏房间隔的一个生理性通道,出生后大多数人原发隔和继发隔相互靠近、粘连、融合,逐渐形成永久性房间隔,若未融合则形成卵圆孔未闭(patent foramen ovale,PFO,图1)。[1]


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图1. 房间隔的发育


   以前认为PFO(图2)是一种婴儿循环的无害性残留,但现在通过超声技术(图3)评估了存在右向左分流的成年人以后,认为PFO是导致隐源性脑卒中(反常栓塞)、偏头痛(血管活性物质或微栓子的分流)、减压病(氮气栓塞)和其他以体循环缺氧,如直立性低氧血症综合征(platypnea-orthodeoxia)等的核心病理生理特征。[2]


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图2. PFO的示意图


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图3. PFO的超声心动图


 

卵圆孔未闭与反常栓塞

  反常栓塞——血栓或化学物质通过特殊通道,从右心系统进入左心系统导致体循环栓塞的现象(图4)。


  反常栓塞的诊断应符合:

  无左侧心脏栓子源的全身性或脑动脉栓塞;

  存在右向左分流(right-to-leftshunt,RLS)(主要为PFO);

  有静脉血栓和(或)肺动脉栓塞。


  大部分人群的PFO 为“良性”,没有任何影响。但是,PFO 可增加血凝块(例如来自于下肢深静脉的栓子)从右心系统进入到左心系统,从而进入动脉循环而造成体循环栓塞的风险。若脑动脉系统发生栓塞,则表现为脑卒中或TIA。


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图4. 反常栓塞


 卵圆孔未闭与不明原因脑卒中

  不明原因脑卒中(cryptogenic stroke,CS)——经现代化的各种检查手段广泛评估仍找不到病因的脑卒中,是一项排除性诊断。诊断CS需除外动脉粥样硬化(atherothrombosis)、 小血管病(small vessel disease)、心原性疾病(cardiac causes)、其他少见原因(other uncommon causes)和夹层(dissection)等病因。


证据学:

  1.CS发病率约占缺血性卒中总数的25%;

  2.近年,越来越多的研究表明,PFO 是CS 的一个重要病因,且为独立危险因素。特别是<55 岁的CS 患者中,约40%~50% 发病已证明与PFO 有关,CS 患者PFO 发生率是已知原因脑卒中的3.32 倍。

  3.3个大型RCT研究对成人CS行PFO封堵较单纯抗血小板治疗卒中复发率更低。[3-5]

 

卵圆孔未闭和不明原因脑卒中相关联的临床评估

  临床上对于年轻人(<55岁)、缺乏易患因素,突然出现的脑卒中应怀疑PFO 为其病因。常见的临床线索为:

  1.长时间的空中旅行或自动驾驶;

  2.长期制动;

  3.脑梗死前有类似Valsalva 动作,如体力活动后、洗浴或抬重物等;

  4.中心静脉置管后出现脑栓塞症状;

  5.同时体循环和肺循环栓塞;

  6.其他:有偏头痛、呼吸睡眠暂停综合征病史等。


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评估卵圆孔未闭的解剖学危险因素

  1.PFO 的解剖学特征若合并以下几点,则属“高危”PFO:

  2.合并房间隔瘤

  3.较大

  4.有静息RLS或大量RLS

  5.长隧道

  6.合并下腔静脉瓣>10 mm或希阿里氏网


卵圆孔未闭封堵治疗预防脑栓塞事件复发(图5)

适应证:

  1.CS/TIA 合并PFO,有1 个或多个PFO 的解剖学高危因素;

  2.CS/TIA 合并PFO,有中~大量RLS,合并1 个或多个临床高危因素;

  3.PFO 相关脑梗死/TIA,有明确DVT或肺栓塞,不适宜抗凝治疗者;

  4.PFO 相关脑梗死/TIA,使用抗血小板或抗凝治疗仍有复发;

  5.CS 或外周栓塞合并PFO,有右心或植入器械表面血栓;

  6.年龄>16岁(有明确反常栓塞证据者,年龄可适当放宽)。


相对适应证:

  1.CS/TIA 合并PFO,有下肢静脉曲张/瓣膜功能不全;

  2.PFO 伴颅外动脉栓塞;

  3.正在使用华法林治疗的育龄期妇女伴PFO,中~大量RLS,有怀孕计划,既往发生过CS 者。


禁忌证:

  1.可以找到任何原因的脑栓塞;

  2.抗血小板或抗凝治疗禁忌,如3个月内有严重出血情况,明显的视网膜病,有其它颅内出血病史,明显的颅内疾病;

  3.下腔静脉或盆腔静脉血栓形成导致完全梗阻,全身或局部感染,败血症,心腔内血栓形成;

  4.合并肺动脉高压或PFO 为特殊通道;

  5.周内大面积脑梗死。


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图5. 封堵PFO预防脑栓塞事件复发的诊疗流程

 

封堵卵圆孔未闭的围术期管理

术前:

  1.详细的临床检查及评估后,签署知情同意书;

  2.术前48h 口服阿司匹林3~5 mg/kg,每日1 次,氯吡格雷75 mg,每日1 次;

  3.术前1 h可给予预防性抗生素。


术中:

  1.经皮穿刺股静脉,行常规右心导管检查。


  2.将右心导管通过未闭的卵圆孔送至左房,并在导丝的指引下到达左上肺静脉。


  3.通过右心导管将加硬的置换导丝放置在左上肺静脉,撤出右心导管及血管鞘,通过静脉输液通路对患者进行肝素化处理。


  4.将测量球囊在体外进行注水(含造影剂的生理盐水)、排气,当其内气体完全排空后,抽成负压状态,沿交换导丝送达PFO处,注入稀释后的造影剂,在X光及食道超声心动图的监测下,观察球囊对PFO的封堵情况,然后将测量球囊撤出体外,根据测量板了解PFO的直径,并与X光及超声测得的结果对比,选择封堵PFO的封堵器的大小。


  5.沿交换导丝,将输送鞘管送至左心房,特别要注意这一过程,切勿将气体带入体内,以免引起冠状动脉气栓。


  6.在体外将输送导丝穿过装载器,并沿顺时针方向将封堵器安装在输送导丝的顶端,请反复磨合3~4次后拧紧,但切勿安装过紧。


  7.将封堵器及装载器浸入生理盐水中,反复排气,将封堵器完全拉进在装载器里。


  8.将装载器连接输送鞘管,推送输送导丝将封堵器通过输送鞘管送至左心房,在推动过程中不要随意旋转输送导丝。


  9.在透视或超声心动图监测下,张开封堵器的左房侧,然后轻柔地回拉使其紧贴PFO(这可通过输送系统传导感觉,通过超声心动图观察到);固定输送导丝,轻轻回撤输送导管,张开封堵器的右房部。


  10.在超声心动图的监测下,反复拉动输送导丝以确保封堵器安全定位,在移动过程中,动作不易过大;如发现不合适,可将封堵器重新收回到输送鞘管内,或再行释放或更换封堵器。


  11.按逆时针方向旋转输送导丝尾端,将封堵器释放(图6)。


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图6. 释放前后的PFO封堵器


并发症及处理

  卵圆孔未闭的介入治疗可能出现以下并发症:冠状动脉气栓、血栓形成、心率失常、封堵器脱落、心包填塞等。


  1.冠状动脉气栓:主要是在整个手术过程中,由于操作不当,致使气体进入体内到达左房,加上患者为卧位,气体通过左房→左室→主动脉→右冠状动脉,患者出现急性冠状动脉梗阻的临床表现。此时需进行紧急的对症处理,如口服硝酸甘油、吸氧、静脉给予扩血管药物等。待患者临床症状消失、心电图恢复正常后可继续进行手术,否则应停止手术,对患者进行抢救。


  2.血栓形成:多是由于术中、术后抗凝血药物使用不当造成。主要采取对症处理进行治疗。但需要提醒的是,在患者出现“血栓栓塞”的临床表现时,还要警惕是否有颅脑出血的可能,尤其是对有高血压的患者及年龄较大的患者。


  3.心律失常:如果在封堵器未完全释放前即出现严重心律失常,应当立即停止介入治疗,撤出封堵器,建议患者行外科手术治疗,如果心律失常发生在术后,应积极采取措施,消除水肿,保护心肌,使用纠正心律不齐的药物,必要时安放临时起博导管,使心肌对封堵器的置放有一个适应的过程,当然,如果术后心律失常持续出现,用药物等方法不能控制,应采取必要措施,包括手术取出封堵器,安装永久起博器等。


  4.封堵器脱落:需立即进行手术或通过介入的方法取出封堵器。


  5.心包填塞:多是由于操作不当造成,心包填塞是比较严重的併发症,如果发现或处理不及时,将危及患者的生命。


  心包填塞的表现:患者感到突发胸痛(心包穿破的瞬间),血压下降,心率增快,X射线显示心脏边缘搏动消失,心影进行性增大,超声心动图可直接探及出血量的多少。


  处理及预防:立即进行心包穿刺引流。操作过程应导丝引导下进行,动作应轻柔。如果封堵器释放不成功,应撤出体外,重新进行操作。

 

术后:

  1.术后常规肝素抗凝48 h;

  2.口服阿司匹林3~5 mg/(kg·d),6 个月及

  3.氯吡格雷75mg/d,3 个月;

  4.6 个月内,若有侵入性操作或手术,则预防感染性心内膜炎治疗;

  5.术后3、6 和12 个月复查超声心动图,12 个月之后,每年行经胸超声心动图检查。

  6.除了封堵器位置、有无封堵器血栓及心脏结构外,重点应作经胸超声心动图声学造影(cTTE)或对比增强经颅多普勒超声声学造影(cTCD) 检查,判断有无RLS。

  7.当有临床症状时,行心电图或Holter 检查。


参考文献:略


    2020/5/19 18:21:51     访问数:191
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