急性肺栓塞心电图

作者:董睿敏[1] 
单位:中山大学附属第三医院[1]

  肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的临床综合征的总称,包括:肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism, PTE),脂肪栓塞,羊水栓塞,空气栓塞等,临床上以PTE最常见。PE具有高发病率、高病死率、高致残率,是仅次于心肌梗死和卒中后第三大常见的心血管疾病及死亡原因。


  急性PE发生后,因肺内血流动力学、气体交换以及心肺功能等异常,患者可出现胸痛,咯血,呼吸困难的典型“三联征”改变,晕厥常常是PE的征兆,但更多的患者临床表现缺乏特异性。PE患者的预后差异大,目前有多种评分系统预测PE患者的预后。心电图检查更多的是作为初步线索和注意鉴别的角色,但作为一个普遍易行,无创快速的检查,我们需熟悉急性PE时常见的心电图改变,以提高PE诊断率减少漏诊。


  急性PE相关的心电图改变取决于栓子的大小,栓塞部位和速度和由此导致的血流动力学改变程度。急性PE心电图改变的基础是急性右心室扩张和右心室功能不全、心肌缺血,典型心电图改变多由于大块肺栓塞引起,不典型者可能由小块肺栓塞引起,或同时存在其他心血管病,或受药物治疗的影响等。急性PE的心电图表现多样化,并可能随时间而变化,各种心电图特征如下:


1. 胸前导联T波倒置

  1)发生导联:右心导联,Ⅲ导联V1-V4导联常见(如图一[1])。

  2)发生时间:急性PE后1-2 h出现,1天内最多见,随病情好转可有动态改变:T波倒置先加深、再变浅至正常。病情好转越快,T波演变越快。

  3)T波形态:T波尖锐对称性倒置,倒置幅度V2导联大于V3导联,进而大于V4导联。

  4)导联出现顺序:从右到左依次为V1、V2、V3、V4;当病情好转时,恢复顺序则从左到右依次为V4、V3、V2、V1。


2. ST段改变

  1)发生导联:多见于Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1-V4导联,也可见于V3R-V6R导联。

  2)ST段形态:多为ST段轻度压低,提示心肌缺血;严重者出现ST段抬高,但抬高幅度较少>0.1mV,多与SⅠQⅢTⅢ并存。


3. SⅠQⅢTⅢ

  1)出现形式:急性PE时典型SⅠQⅢTⅢ并非常见,多表现为SⅠ、SⅠQⅢ、QⅢTⅢ、QⅢ、TⅢ、SⅠQⅢTⅢ中的一种(如图二[2])。

  2)Ⅰ导联新出现S波,随病程由宽浅变为窄深,S波深度可>1.5 mm。

  3)Ⅲ导联新出现Q波,aVF导联也可同时出现Q波,但Q波不会出现于Ⅱ导联; Q波形态一般达不到病理性Q波的标准。

  4)Ⅲ导联T波出现倒置,如与V1导联同时出现诊断急性PE的敏感性和特异性更高。


4. AVR导联R波增高

  1)表现形式:R波振幅的大小与肺动脉压力成正比,可随肺动脉压力的变化呈迅速的动态变化,且伴有ST段的抬高。

  2)出现频率可高达90%,有较高的敏感性和特异性,与临床相结合可作为急性PE诊断的间接证据。


5. 完全性或不完全性右束支阻滞

  1)多见于大块肺栓塞,如肺动脉主干栓塞或多发栓塞,严重肺动脉高压致右心扩张负荷增大相关。

  2)持续时间:右束支阻滞常可一过性,也可持续存在,与溶栓后血流动力学参数是否恢复有关。


6. 肺性P波

  1)特征:P波高度在肢体导联>2.5mm,或在V1导联>1.5mm。

  2)肺性P波较少见,发生率约为20%-30%,提示肺动脉干栓塞或多支同时栓塞,导致肺动脉高压。


7. 心律失常

  1)由于急性肺栓塞造成通气灌注比例失调或低氧血症、低碳酸血症及右心受累,因此窦性心动过速和房性心律失常常见。

  2)窦性心动过速:最常见,心率>100次/分。

  3)房性心律失常:可见房性早搏、房颤、房扑,多为一过性,随病情好转而消失


  急性PE心电图检查的价值主要体现在以下两方面:①使用心电图评分系统可提示肺动脉高压的严重度,以及结合临床诊断肺PE。常用Daniel评分表(表一),评分>10分提示严重肺动脉高压,评分越高越有意义。同时,较高的评分结合临床对肺栓塞的诊断非常有意义。②心电图在急性PE溶栓治疗后,部分指标可提示溶栓有效,如: AVR导联R波振幅迅速下降; SⅠ变浅,QⅢ减小或消失,TⅢ倒置变浅;RBBB消失。


  此外,急性PE和急性心肌梗死均多发于中老年人,二者的症状和心电图改变有不少相似之处,肺栓塞最容易被误诊为急性心肌梗死。在心电图方面主要的鉴别要点有以下方面:① T波倒置:急性PE时T波倒置深度为Tv2 v3>Tv4,从右向左变浅;前壁心梗相反 Tv2,v3<Tv4,多从右向左加深;急性PE可见V1-V3导联与Ⅲ导联T波同时倒置,而前壁急性心肌梗死少见;② ST段抬高:急性心肌梗死多数有典型ST段的抬高;急性PEST段抬高也可见到,但抬高的幅度较少超过0.1mv,多与SⅠQⅢTⅢ并存;③ Q波:急性PE时Q波一般不能达到病理性Q波的标准,同时Q波常局限在Ⅲ导联,最多波及到aVF导联,很少波及到Ⅱ导联。急性下壁心肌梗死若出现Q波,常是上述3个导联同时出现病理性Q波,很少单一出现在Ⅲ导联。


  综述所述,肺PE时临床表现多样化并具有非特异性的特点,此时应警惕心电图的改变。肺PE心电图改变特征与右室功能受损,缺血性改变关系密切。心电图改变多在发病后即刻出现,观察到心电图的随病情动态改变较之静态异常对于提示PTE具有更大意义。心电图可作为肺栓塞的诊断线索,预测急性肺PE预后和病情观察指标。


图一:ST段压低

图片1.jpg


图二: SⅠQⅢTⅢ

图片2.jpg


表一:

图片3.jpg


参考文献:略


    2020/5/17 21:52:27     访问数:134
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